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公益財団法人ヒロセ国際奨学財団 第3回（平成28年度） 研究助成申請書 平成　　年　　月　　日 公益財団法人　ヒロセ国際奨学財団　御中 ふ　り　が　な 生年月日 性別 申請者氏名（自署） ? 年 月 日（ 才） 男 女 国籍 専攻分野 所属機関名 職名 所属機関住所 （〒　　　　－ ） （電話） 自宅住所 （〒　　　　－ ） （電話） 連絡先 E-mail 携帯電話番号 共 同 研 究 者又は 研究協力者氏名 所 属 機 関 名?職 名 専　攻　分　野 年齢 下記のとおり貴財団の助成を申請します 研究主題 研究題目（内容を具体的かつ簡潔に記入してください） 申請金額（千円未満を切捨とします） 千円 Ⅰ．研 究 計 画 の 概 要 （1）研究の目的および意義とくにその特色とする独創性 （2）実施計画の大綱 （3）国内および国外における関連研究（主要文献を2、3あげてください） （4）申請者（代表研究者および共同研究者）の当該研究に関連する主要な業績 （最近5年以内の著書、論文等） （5）研究成果の公表予定（具体的に記入してください） Ⅱ．（1）申請助成金の内訳（使途、数量等を具体的に摘要欄に記入してください） 費 目 金 額 摘 要 1 機械?器具?備品費 千円 2 消　耗　品　費 3 印刷?複写費 4 謝金 5 旅費 6 その他の諸経費 合 計 （2）当該研究に対する他からの研究助成金等（申請中のものは、備考欄にその旨注記してください） 助 成 金 等 の 名 称 研 究 題 目 助 成 額 助 成 期 間 備 考 千円 5