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西安市失业保险金领取申请表 原单位名称（加盖公章） 原单位编码： 失业登记编号： 基本情况 参保人姓名 身份证号 性 别 联系电话 户口 性质 □非农 □农业 家庭住址 失业保险参保及待遇享受情况 参加工作时间 年 月 首次参加失业保险时间 年 月 本次登记前所在单位实际缴费时间 年 月至 年 月 离职 时间 年 月 起止时间 （自参加工作时填起） 工作单位 是否参加失业保险 是否享受 失业待遇 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 本次失业原因 □ 合同期满辞退或其他 本次属于第 次登记 上次失业待遇登记地 培训及求职要求 驻外标识 □是 □否 申请项 □ 失业保险金 □ 继续领取失业保险金（领取失业保险金期满，且距法定退休年龄不足2年） □ 一次性生活补助金 声明：本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关事宜。 申请人签名: 年 月 日 提供资料 □ 申请人身份证 （复印件） □ 申请人银行借记卡（信用卡无效）（复印件） □ 申请人医保卡 （复印件） □ 参保证明 （失业金申领时应备） □《失业保险金领取记录卡》（申请继续领取时应备原件） □城镇失业人中提供1寸照片2张和空白医保本1本 □ 终止或者解除劳动合同证明 □ 档案出生日期证明 （申请继续领取时应备原件） □ 其他材料 （其他特殊情况） 签收人： 失业保险经办机构（盖章） 年 月 日 备注 （以上内容为表格正面内容，请注意表背面说明） 身份证复印件粘贴处 银行卡复印件粘贴处 医保卡复印件粘贴处 银行账号 医保卡号 申请人信息确认： 说明 1、申请失业保险待遇需填写此表，一式一份，用A4纸打印，参保人须亲笔签名，按表中提示准备申请资料，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章。 2、填写人对所填内容的真实性、准确性负责，原单位应当确认相关信息填写是否属实，并在单位名称处加盖公章。 3、办理“一次性生活补助金”的条件为以农民工身份申领失业保险金的人员。 4、曾在统筹范围外参保的办理失业申请时须出具相关参保证明，不能出具证明的视作放弃相关参保年限的权益。 5、西安市失业保险待遇采用网上银行支付到个人银行卡上，申请人将身份证、本人西安本地的银行卡（信用卡无效）、医保卡复印件粘贴在粘贴处。 6、失业保险金领取申请手续必须在终止或解除劳动关系后60天内办理，超期不再受理本次申请，受理失业保险待遇申请时间为当月1日-24日 节假日除外 ，当月申请次月发放。 7、自2011年7月起，我市领取失业保险金的失业人员按规定参加职工医疗保险，由失业保险经办机构统一为失业人员办理医疗保险参保缴费手续，享受职工医疗保险待遇。 8、《失业保险金领取记录卡》一式两份，作为本人领取失业金证明，一份单位留存，一份交本人档案托管机构存档。 9、如在领取失业金期间找到新的工作单位或出现其他法定情形停止领取失业金的，应及时出具重新就业和有关证明，否则由此造成个人权益损失的由本人承担责任。 （以上内容为表格背面内容，下载时打印在纸张反面）