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皮下埋植剂取出手术知情同意书 由于 原因， 我需要取出皮下埋植剂，经咨询我了解到取出皮下埋植剂的手术可能出现局部出血、感染、取出困难、皮下埋植剂断裂、粘连、极少数人有残留、取出失败、神经损伤等现象，必要时需另开切口。我已和医生讨论过取出后的避孕问题。 我也了解到，该服务机构有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务；我和我家属表示理解并会积极配合医疗，事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。 根据本人情况，我同意施行皮下埋植剂取出手术。 受术者 或家属 签名： 家属关系: 医生签名： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 皮下埋植剂取出生殖健康教育处方 单位： 姓名： 年龄： 日期： 皮下埋植避孕剂取出术后请您注意： 1、术后休息2天；3天后取下 绷带和纱布，5天取下创可贴，7天内保持伤口处干燥。 2、采取其他避孕方法。 3、3~6月随访一次。 医师（签字/章）： 咨询电话： oC 脉博： 次/分 血压： / mmHg 心： 肺： 乳房： 腹部： 其他： 妇科检查：外阴： 阴道： 宫颈： 子宫：位置： 大小： 质地： 活动度 附件： 其他： 辅助检查：血常规： B超： 宫颈细胞检查： 诊断： 处理： 医生签名： 年 月 日 取出日期： 年 月 日 取出原因： 局部麻醉：利多卡因 m1，普鲁卡因 m1,过敏试验（ ），切口部位 取出皮下埋植剂根数： 根，形态：完整 / 完整但有断裂 / 不完整 / 未取出。 出血：无 / 有 （少 / 多 m1） 特殊情况记录： 术中处理： 术后处理：1.告知术后注意事项并给健康处方（是 / 否） 2.其他： 预约随访日期： 年 月 日 手术医生签名： 年 月 日 皮下埋植剂放置手术知情同意书 经介绍，我已了解皮下埋植避孕剂是一种缓慢释放孕激素的埋植剂，通过抑制排卵，改变宫颈液的黏稠度，阻止精子穿透，干扰受精卵着床而达到避孕的目的。 经咨询，我了解到皮下埋植剂避孕的优点是：避孕有效率高、长效、可逆。术后常见的不良反应为：月经异常、阴道不规则的少量出血、闭经，少数人可发生头痛、体重增加、痤疮等现象，极少数人手术部位有异物刺激反应。取出后上述现象可消失。遇见麻醉药过敏、手术部位感染、埋植剂游走脱出等情况。 我也了解到，该服务机构有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务。最大限度地保证我的安全；我和我家属表示理解，并会积极配合治疗，事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。 根据本人情况，我同意施行皮下埋植剂放置手术，并按要求复诊。 受术者 或家属 签名： 家属关系: 医生签名： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 使用避孕药物及皮下埋植剂筛选标准表 就左侧所提问题以下回答为受试者姓名： 年龄： 岁 禁忌 可接受 1、≥40岁 是 否 2、准备生育孩子 是 否 3、要求使用女用避孕药或皮下埋植避孕 否 是 4、按时随访 否 是 5、动、静脉血栓病 是 否 6、心血管疾病：冠心病、心肌梗死、先心病、高血压等 是 否 7、肝病：肝炎、肝硬化、肝脏血管瘤、肝囊肿 是 否 8、胆囊疾病或胆结石 是 否 9、肾病：肾炎、慢性肾炎、肾病综合征 是 否 10、血液病：血小板减少、过敏性紫癜、贫血 是 否 11、内分泌疾病：甲亢、糖尿病等 是 否 12、严重头痛或偏头痛患者 是 否 13、肺结核病淋巴结核 是 否 14、患有精神异常、癫痫病患者 是 否 15、服用巴比妥类、抗癫痫类、利福平、苯妥英钠或 四环素类抗生素等药物者 是 否 16、乳腺、妇科肿瘤及其他器宫肿瘤者 是 否 17、不规则阴道出血 是 否 18、宫颈细胞学检查异常或可疑宫颈癌前病变 是 否 19、可疑或确诊妊娠 是 否 20、葡萄胎病史或异位妊娠病史 是 否 21、吸烟 10支/日 是 否 22、过敏体质（如频发皮疹、支气管哮喘等） 是 否 23、目前正在哺乳者（产后六个月内） 是 否 24、其他疾病 是 否 根据受试者对医生所提问题的答复情况，参照使用避孕药物和皮下埋植剂筛选标准，初步判定受试者适用避孕药，如受试者同意使用，请签字并配合医生填写使用记录表和接受必要的检查，以进一步确定是否适用。 服务对象签字： 咨询者签字： 日期： 年 月 日 皮下埋植剂放置手术记录表 姓名： 年龄： 岁 职业： 就诊日期： 年 月 日 家庭住址： 电话： 邮编： 月经史：初潮年龄： 岁 经期 / 周期： / 天 经量：多 / 中 / 少 痛经：无 / 轻 / 重 末次月经： 年 月 日 婚育史：末 / 已婚