内一科11月(爱明).docVIP

嘉善第一人民医院药历 建立日期： 2012 年 11月 26 日 建立人： 姓名 袁爱明 性别 男 出生日期 1935年9月22日 住院号 1座机电话号码 住院时间 2012年11月12日 出院时间 2012年 11月29日 住院科室 内一科 联系方式： 工作单位?： 身高 cm 未测 体重 kg 未测 体重指数 血型 未测 血压mmHg 138/80 体表面积 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 无 主诉和现病史： 主诉：反复咳、痰、喘30余年，加重1月 现病史： 患者30余年来反复发作咳嗽、咳痰、胸闷气急，咳嗽不甚剧烈，痰多色白呈泡沫样，胸闷气急活动后明显，爬3层楼梯即感气喘明显，平素间断我院及社区门诊就诊，以冬春季节变换或受凉后多发，每年均有发作，每年累计发作时间3个月以上，就诊当地医院，诊断为“慢性支气管炎”，予抗感染、化痰止咳、平喘等治疗后症状均能缓解。10余年前开始服用“湖南药及氨茶碱片”（具体用量不详），平素症状控制尚可，发作次数较前减少。1个月前患者因在家中受凉后再次出现咳嗽、咳痰、胸闷、气喘症状，咳嗽为阵发性，晨起较多，痰为白色粘痰，不易咳嗽，步行20米或爬2层楼梯即感气急明显，伴心悸、夜间呼吸困难、端坐呼吸，无粉红色泡沫痰，无鼻塞流涕喷嚏，无畏寒发热，无咯血、胸痛，无心前区、胸骨后压榨样疼痛，无头晕头痛，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛。约半月后就诊西塘第二人民医院，诊断为：“COPD伴感染、慢性肺源性心脏病、频发室早、心功能3级”，予“美洛西林舒巴坦针2.5g ivgtt bid”抗炎及化痰、解痉、平喘、抗心律失常治疗后，现患者咳嗽症状较前无明显缓解，痰不易咳出，活动后即感胸闷气急，遂就诊我院门诊，门诊拟“AECOPD、肺心病”收入我科。 患者起病来意识清，精神软，胃纳睡眠可，大小便如常，近期体重无明显增减。 既往病史：既往体质一般，否认有“高血压病、糖尿病”等慢性病史，否认有肝、肾等系统疾病史及“甲亢”等内分泌疾病史，否认有肝炎、结核等传染病史；否认药物、食物过敏史；6年前因“急性阑尾炎”在西塘二院行“阑尾切除术”，术后恢复良好，否认其他外伤史、手术史；否认输血及输血制品史，否认中毒史，预防接种史随当地。 既往用药史：1 复方甲氧那敏片2s tid po 2 胺碘酮片1s qd po 家族史：祖父母及外祖父母均已故，父母均已故（具体死因不详），无兄弟姐妹。否认父母、祖父母、外祖父母及兄弟姊妹等有遗传倾向性疾病、家族性遗传病、传染病及肿瘤病史，否认家族中类似疾病者 过敏史：无 药物不良反应及处置史： 无 入院诊断：慢性阻塞性肺疾病 急性加重期 Ⅱ型呼衰 慢性肺源性心脏病 心功能不全 心功能Ⅲ-Ⅳ级 心律失常 频发室早 出院诊断：慢性阻塞性肺疾病 急性加重期 Ⅱ型呼衰 慢性肺源性心脏病 心功能不全 心功能Ⅲ-Ⅳ级 心律失常 频发室早 治疗： 1、卧床休息，清淡饮食，持续低流量吸氧； 2、急查血气分析、BNP、电解质、肌钙蛋白I等，进一步查血RT+CRP、血沉、粪尿RT、凝血功能+D2聚体、生化全套、肿瘤指标、胸部CT、心脏彩超、心电图、痰培养等协助诊治。 3、予抗感染（左氧氟沙星针）、平喘（多索茶碱针、沙美特罗替卡松、雾化吸入）、化痰（氨溴索针）、扩冠脉（单硝酸异山梨酯片）等治疗。呃逆，是由于膈肌出现阵发性和痉挛性收缩而引起 使用起止时间 单硝酸异山梨酯片 20mg bid po 11.20-11.28 NS100ml+多索茶碱0.2+地米针5mg ivp 5ml/h 维持 11.20-11.21 2012年11月21日 病程摘要：患者目前平静状态下无胸闷、气促，无呃逆、反酸，无恶心、呕吐，无畏寒、寒战，偶有咳嗽，咳少量白色粘痰，夜间高枕卧床，无阵发性呼吸困难，胃纳一般，夜间睡眠尚可，昨日24小时尿量950ml，大小便无殊。查体：T36.5℃ P92次/分 R22次/分 BP135/80mmHg 神志清楚，精神可，呼吸平稳，口唇微绀，颈静脉无充盈，三凹征阴性，桶状胸，呼吸运动对称，触觉语颤减弱，双侧叩诊呈过清音，双肺呼吸音减低，可及散在干啰音及湿性啰音，右肺明显，心率92次/分，律齐，未闻及杂音，腹平、软，无压痛反跳痛，肠鸣音不亢，双下肢无浮肿。双侧巴氏征阴性。患者当前生命体征平稳，日前复查动脉血气分析提示二氧化碳潴留明显好转，考虑肺功能好转，今起停用地塞米松针，改予多索茶碱针0.2g ivgtt qd继续解痉平喘，同时继续予左氧氟沙星针抗感染及止咳化痰、扩冠、控制心室率、降压等对症支持治疗，继续监测血压、尿量、呼吸等情况，及时处理，继观。 今加用： 药品名称 剂量 用法 使用起止时间 NS100ml +多索茶碱0.2+地米针2.5