河南省医疗机构表格式护理文书书写规范.docVIP

河南省医疗机构表格式护理文书书写规范 河南省医疗机构表格式护理文书书写规范 PAGE/NUMPAGES 河南省医疗机构表格式护理文书书写规范 河南省医疗机构表格式护理文书书写规范 护理文书是病历资料的重要构成部分，是护士在护理活动中对获取的客观资料进行概括、剖析、整理形成的文字记录。包含体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。基本要求： 、护理文书书写应该客观、真切、正确、实时、完好、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应该切合病历保存的要求。 、护理文书应该使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等能够使用外文。 、护理文书书写应该规范使用医学术语，文字工整，笔迹清楚，表述正确，语句通畅，标点正确。 、书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，保存原记录清楚可辨，并注明改正时间、改正人署名。不得采纳刮、涂、粘等方法掩饰或去除本来的笔迹。 、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳24小时制记录。 一、体温单 1、楣栏项目：包含患者姓名、性别、年纪、科别、床号、诊疗、住 院号。患者诊疗发生更改时，在续页上填写更改后的诊疗。 2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其他只填写日； 如碰到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。 3、住院天数栏：自住院当天开始计数，直至出院。 4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或临盆后日数，以手术或分 娩第二天为第一日，填写“1”，挨次填写至14日。在手术或临盆当天 手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写 “手术”或“临盆”，笔迹清楚。若在14日内患者做第二次手术，应在 手术当天填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术 日数作为分子填写，依此类推。 5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写住院、出院、转入、死亡、手术、临盆；除手术、临盆和出院不写详细时间外，其他时间均采纳24小时制，精准到分钟。 （一）体温曲线绘制 1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温， 相邻体温之间以蓝线相连。 2、药物或物理降温后丈量的体温用红“○”表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。 3、体温低于35℃（含35℃）时，为体温不升，在35℃横线下丈量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”，不再与上次和下次测得 体温相连。 （二）脉搏曲线绘制 1、脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏之间以红线相连。 、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。 3、脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏与心率以红线分别相 连，两连线的空白区，以红笔画直线填满。 （三）呼吸曲线的绘制 1、呼吸以黑点“●”表示，相邻呼吸之间以黑线相连。也可用红色笔以 阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每天记录呼吸2次以上，应该在 相应的栏目内上下交织记录，第1次呼吸应该记录在上方。 、呼吸与脉搏重叠时，在呼吸符号外划红圈。 、使用呼吸机的患者，呼吸以黑R表示，在相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画R，相邻的R之间不连线。 （四）体温单底栏填写要求 、底栏项目填写大小便次数、进出液量、体重、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。在每页下方填写住院周数。 、大、小便次数每24小时记录1次，填写前一日24小时的次数。 、大便以次数为单位。“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门，未解大便以“0”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以“E”作分母，排便次数作分子。如：灌肠后无大便以0∕E表示，灌肠后排便1次以1/E 表示，灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便1次以1表示,灌肠2次后排便4次以4/2E表示。 4、小便以次数为单位。失禁以“※”表示；留置尿管以“C表”示，如： “1500/C表”示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管当天志录患者 小便次数，第二天记录尿量ml数；拔掉尿管当天志录尿量ml数，次 日志录小便次数。 5、进出液量以ml为单位，填写前一日24小时的进出液总量。 6、血压以mmHg为单位。Qd、Bid丈量的血压填写在相应日期栏 内，每天丈量3次以上的血压须记录在护理记录单上。 7、体重以kg为单位。新住院患者当天须丈量体重并记录，不可以测 量的患者应注明“轮椅”或“平车”。住院患者每周丈量记录1次体重， 病情危重或卧床的患者，在体重栏内填写“卧床”。 、药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上（含两种）药物过敏应记录“多种药物”。住院时期发生的药物过敏，须填写在当天日期栏内。 、住院周数用蓝黑或碳素墨水笔填写。 体温单参照格式见附件1 二、医嘱单 、医嘱须由本医疗机构