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涉县医院 综合医疗质量管理与控制检查标准 （医技科室部分） 二〇一三年四月 涉县医院医疗质量管理与控制检查标准 科室： 时间： 年 月 日 项目 考核 内容 考核要点 标准 分值 考核方法 扣分标准 责任 科室 考核 部门 考核 分值 影 像 质 量 管 理 全员 培训 “三基”考核合格率100% 《安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》的培训情况 课件、教案、签到簿、听课笔记、试卷 10 查阅培训资料 （课件、教案、签到簿、听课笔记、试卷 “三基”考核合格率每降一个百分点扣0.1分。 影像中心 医务科 质控科 应急 抢救 镇静剂、升压药、强心剂、呼吸兴奋剂、抗组织胺药等，氧气瓶、吸引器、血压计等。 10 抽查相关人员处理能力、应急措施和熟练程度 应急抢救缺一种抢救设备及药品扣0.1分 影像中心 医务科 质控科 质量 控制 定期开展质量评价和整改 有规范、完整、准确的患者登记资料 有保护患者隐私的措施 特殊检查 增强扫描、血管造影、穿刺活检及治疗 应签署知情同意书 25 查看管理资料和记录 查阅报告和同意书 无质控会议记录及持续改进方案各扣0.5分；患者登记资料不规范扣0.2分；诊断报告和影像资料保管、使用不当扣0.2分； 患者隐私保护不当扣0.2分；特殊检查无知情同意书扣0.5分； 影像中心 医务科 质控科 各种 记录 1、集体阅片记录 2、疑难病例讨论、会诊记录 3、影像资料与手术、病理的随访记录和符合率的评价 25 查阅资料 无集体阅片记录扣0.5分；无疑难病例讨论、会诊记录扣0.2分；无影像资料与手术、病理的随访记录扣0.5分。 影像中心 医务科 质控科 检查 阳性 率 及 甲片 率 CR、DR摄片甲片率≥70% 床旁摄影除外 ,废片率≤1%;普通X线摄片甲级率≥40%,废片率≤3%；CT检查阳性率、MR检查阳性率、大型X线机检查阳性率≥70% 日常查体除外 ； 有大型X线医疗设备检查阳性记录 15 现场X线照片,评价甲片率 包括脊柱、乳腺、胸片、腹部平片、颅脑五官平片、四肢骨及关节平片 照片质量不符合诊断要求扣0.1分；甲片率＜40%扣0.1分；废片率＞3%扣0.1分；CT、MR、大型X线机检查阳性率＜70%各扣0.1分；无检查阳性记录扣0.2分； 影像中心 医务科 质控科 检查 申请 单与 诊断 报告 查看检查的申请单,各个项目填写是否详实齐全；诊断报告存根；报告书写及时、准确、项目完整、描述清晰、用语规范 急诊报告时限≤30分钟，大型医疗设备诊断报告时限≤48小时 介入性治疗报告须描述介入的基本方法及效果 15 抽查申请单书写质量； 查看报告书写质量，报告文字描述描述是否清楚，用语是否规范； 随机查阅报告时间； 一份申请单不符合要求扣0.2分；无报告存根扣0.5分；一份报告书写不符合要求扣0.2分；报告超过时限扣0.1分；诊断报告不是执业医师签字一份扣0.5分；一份介入性治疗报告不合格扣0.2分。 影像中心 医务科 质控科 涉县医院医疗质量管理与控制检查标准 科室： 时间： 年 月 日 项目 考核 内容 考核要点 标准 分值 考核方法 扣分标准 责任 科室 考核 部门 考核 分值 功 能 与 超 声 质 量 管 理 培训 管理 有在职人员培训目标和计划 “三基”考核合格率100% 10 查阅培训资料（课件、教案、签到簿、听课笔记、试卷 询问2名工作人员 无在职人员培训目标和计划各扣0.2分； “三基”考核合格率每降一个百分点扣0.1分。 功能科 医务科质控科 质量 控制 1、科室质控小组及专 兼 职人员名单 2、有超声、脑电、心电、肌电等项目的质量控制标准： 定期开展质量评价和整改的记录 4、特殊检查 穿刺活检及治疗 应签署知情同意书 20 查看管理资料 查阅报告和同意书 缺一项质控标准扣0.2分；未定期开展质量评价和整改扣0.2分；无评价和整改记录扣0.1分；特殊检查未签署知情同意书一人次扣0.1分 功能科 医务科 质控科 操作 规程 1、超声、脑电、心电、肌电等各检查项目有操作规程 2、特殊检查（包括超声引导下穿刺活检和介入治疗）签署知情同意书 20 现场操作 查看操作流程是否规范 一个项目无操作规程扣0.2分； 一人操作不规范扣0.1分。 功能科 医务科 质控科 各种 记录 1、集体读片（疑难超声图片、复杂心电图等）记录 2、疑难病例讨论、会诊记录 3、图片资料随访记录和符合率的评价 25 查阅资料 抽查病历 无集体读片记录扣0.5分；无疑难病例讨论、会诊记录扣0.2分；无图片资料随访记录扣0.3分。 功能科 医务科 质控科 检查 申请 单与 诊断 报告 各种检查诊断报告项目齐全，字迹清晰，描述客观、