IgA肾病的诊断与治疗2.pptVIP

由于IgA肾病的临床表现和病理改变复杂多 样，因此治疗的策略也应该是综合的、个体 化的，需要不同的治疗方法并随病情的改 变适当进行调整。 张琪教授辨治IgA肾病的经验 张老认为IgA肾病属于本虚标实的病症，肝肾阴虚或气阴两虚是其本，为导致IgA肾病发病的内在因素；邪热瘀毒其标，是促发IgA肾病产生的外在原因，内外合邪为本病的病因所在。 1、肾阴虚是IgA肾病血尿发病及病机演变的关键环节 张老认为IgA肾病血尿的发病及其病理机转的内在原因为肾阴亏虚，阴虚内热则血被迫而离经外溢。阴精亏虚，脏腑不荣，外受客邪为外在因素，外邪入侵与虚热同气相求、相互助长，使热邪炽盛，循经伤及肾络出现血尿。素体阴虚，肾阴不足，水不涵木，易出现肝肾阴虚征象，阴精耗损久必伤气，进而形成气阴两虚之候，临床上肝肾阴虚及气阴两虚证候是IgA肾病血尿出现最为普遍的证候。 此外，“阴阳互根”，阴虚日久多累及阳，往往又会导致肾阴阳两虚证的出现，肾阳虚不能温煦脾阳，进而相继出现脾肾气阳俱虚症。临床观察IgA肾病血尿慢性迁延期后期，机体虚弱已极，多以脾肾阴阳两虚证表现明显，出现肾功不全、贫血，此时多出现预后不良。 2、邪热瘀毒为IgAN的诱发及加重因素 临床上IgAN的产生、加重，往往继发于上呼吸道感染、扁桃体炎之后，因此认为IgAN内外合邪致病，其外在因素为邪热瘀毒。邪热瘀毒与IgAN的病情活动有关，是病变进展的重要因素。邪热来源大致有两个方面： （1）外感毒邪：IgAN血尿常继发于风热毒邪所引起的咽喉肿痛，皮肤疮疡等症之后，此为感受风热邪毒或热蕴日久蓄结，热毒循经下侵于肾，损伤脉络； （2）药源性：长期大量应用抗生素，滥用肾上腺皮质激素、细胞毒类药物等而致机体阴阳失调，水火失济而内蕴邪热瘀毒，灼伤脉络、迫血下溢发为血尿。血本阴精，长期血尿耗伤气阴，反之更加重邪热耗气伤阴又可致气虚，以至血尿不止，缠绵难愈。 IgA肾病的辨证论治 1、清热凉血化瘀法 2、滋阴收敛止血法 3、益气阴清热止血法 4、补肾阴降火益气法 5、益气补肾收敛固脱法 1、清热凉血化瘀法 主治：IgA肾病，发热咽痛或咽部红赤，扁桃体肿大，五心烦热，大便秘结或粘滞不爽，肉眼血尿或镜下血尿，蛋白1 + －2+或（-），舌尖红，薄苔少津，脉滑数有力。此属邪热内壅，损伤血络，迫血妄行外溢，治宜清热解毒凉血化瘀法。 清热解毒饮： 生地黄20g，玄参15g，黄芩15g，焦栀10g， 桃仁15g，　大黄5g， 银花30g，连翘20g，茅根30g，小蓟30g，侧柏叶20g，甘草10g。 水煎分2次服 生地黄、玄参滋阴、清咽利膈，银花、连翘、焦栀、黄芩清热解毒。本病属邪热损伤血络，邪热甚则耗伤阴液，故多兼咽痛（慢性咽炎），方用生地黄、黑玄参滋阴清热利咽，侧柏叶、茅根、小蓟清热凉血止血。此病日久多夹血瘀，故用大黄、桃仁活血开瘀。全方滋阴利咽，清热解毒，凉血止血，活血开瘀，四法合用相辅相成，用于IgA肾病辨证属于此型者多能取效。 2、滋阴收敛止血法 治血尿日久不愈，五心烦热，腰膝酸痛，或尿道痛，肉眼血尿或镜下血尿，尿色黄赤，舌质红，苔薄白，脉小稍数或沉细。多见于病程久耗伤肾阴。肾司二便，失于固摄兼夹内热淤滞。宜滋肾阴收敛固脱，辅以清热化滞法。 加味理血汤： 生龙骨20g，生牡蛎20g，海螵蛸20g，茜草20g，阿胶15g，山药20g，生白芍15g，焦栀10g，丹皮15g，知母10g，黄柏10g， 白头翁15g，甘草15g。 水煎分2次服。 龙骨、牡蛎、茜草、海螵蛸以固摄尿血，又有化滞作用（张锡纯氏之经验），山药、阿胶补血益阴，白芍酸寒敛阴，白头翁性寒凉而清肾脏之热，且味苦而涩有收敛作用，加牡丹皮，焦栀子、知母、黄柏以助其清热化瘀之力，全方补虚、育阴、固脱、清热化瘀，适用于IgA肾病血尿反复不愈，病程日久耗伤阴血，而又兼有瘀滞者。 3、益气阴清热止血法 治IgA肾病血尿，腰酸气短，倦怠乏力，五心烦热，口干苔白，舌质红，脉细数或沉弱，此属气阴两虚，邪热伤营，血失统摄，溢于脉外，以致血尿顽固不止。治宜益气养阴止血。 益气养阴汤： 黄芪30-40g，党参20g，麦冬15-20g，玄参15g，石莲子20g，地骨皮15g，车前子15g，赤茯苓15g，柴胡15g，生地黄20g，茅根30g，小蓟30g，滑石15g，甘草15g。 水煎分2次服。 方用黄芪、党参补气为主，因气为血之统，凡气虚不统之血尿，必须用参芪益气以统帅血之妄行外溢；血尿日久多耗伤阴液，用生地、玄参、麦冬以清热滋阴，且生地黄更具有凉血止血之功；石莲子清热固涩，滑石、赤茯苓、车前子淡渗清利湿热，白茅根、小蓟凉血止血。诸药相辅相成配伍，以治气阴两虚、湿热损伤血络之血尿可取良效。 4、补肾阴降火益气法 主治IgA肾病血尿、蛋白尿病程日久，患者腰酸