窄QRS波群型心动过速综合指南.doc

窄 QRS 波群型心动过速：综合指南 关于作者 Nicholas P Gall 是伦敦国王学院医院 Kings College Hospital 和伦敦盖伊和圣托马斯医院 Guys and St Thomass Hospital 的心脏电生理科顾问医生。 Mark Kearney 是伦敦国王学院和伦敦国王学院医院心脏病学高级讲师和荣誉顾问。 为什么我们要撰写本单元 我们撰写本单元的目的是为诊断和治疗窄 QRS 波群型心动过速（心动过速）患者提供指南。 同行专家审读 本单元经过意大利佛罗伦萨大学危重症监护医学和外科学院医学副教授 Mauro Di Bari 医生的评审。 要点：诊断 心动过速的定义是至少三个心跳心律过快，每分钟心率超过 100 次。所述心率与驱动心律失常的心房或心室有关。依赖于房室结或者起源于房室结上方的心律失常被定义为室上性心动过速，起源于房室结下方的心律失常被定义为室性心动过速（图 1） 对于许多病例，可通过查看心电图诊断心动过速的确切机制。 患者发生心动过速时，且 呈窦性心律时 在心动过速期间尽可能获得高质量的 12 导联心电图非常重要。您可以在下列时间通过心律条带，或者最好通过 12 导联心电图，获得更多信息： 心动过速发作时 心动过速变化期间 诊断操作期间 心动过速终止时 心动过速患者的血液动力学状态不一定指向某种特定诊断 对于所有可能指向某种诊断的主要异常，应进行心电图初始评估，但是应注意的几个重点是： QRS 波群是窄型还是宽型？ 是否可以辨识心房活动？（是否存在明显的反复出现的 P 波？ 它们均具有相似的波形，还是波形有所不同？） 心房和心室活动间是否存在明显的因果关系？ 图 1. 传导系统示意图。正常激动从窦房结开始传播，经过房室结、希氏束、束支，然后进入心室肌。 要点：治疗 心动过速的治疗较复杂，可构成一个独立单元。但是仍存在一些原则。 紧急治疗 如果因为血液动力学不稳定，例如血压低于 90 mmHg 或者存在肺水肿，需要紧急治疗，那么应对患者实施心脏复律。 急救治疗 对于房室结依赖性心律失常，如果迷走神经操作法（例如颈动脉窦按摩）失败，则可采用静脉输注腺苷、维拉帕米或 β 受体阻滞剂 一些房性心动过速也对腺苷有反应，但是房颤和房扑没有反应 如果房颤或房扑急性发作（24-48 小时内），您应该考虑心脏复律，不论是否对患者实施了抗凝治疗。可采用电复律或通过抗心律失常药物（口服或静脉输注）复律。如果延迟进行心脏复律，则考虑在此期间开始肝素治疗。如果由于心房顿抑心律失常持续了 24-48 小时以上，则需延长抗凝治疗。 如果房颤或房扑持续了 24-48 小时以上，心脏电复律或化学复律可能伴有栓塞并发症，除非对患者进行了充分的抗凝治疗（至少四周或从开始发作起）。在这种情况下，心率控制和抗凝是关键。实施心脏复律后至少还需要四周抗凝治疗 任何形式的室上性心动过速首次发作时，可能不需要抗心律失常治疗 大多数心律失常药物可降低室上性心动过速的发生率，先使用简单的房室结阻断药（β 受体阻滞剂、钙拮抗剂、地高辛） 您可以使用 Ia 类（丙吡胺）、Ic 类（氟卡尼）或 III 类（胺碘酮）作为二线治疗，但是您在开 Ia 和 Ic 类药物时还应开房室结阻断药 对房颤或房扑考虑抗凝治疗 如果存在明显的或隐藏的旁路，则应注意单纯性房室结阻断药（例如维拉帕米和地高辛） 如果心律失常为复发性，则考虑转诊给电生理科医生，因为现在大多数心律失常均可采用射频消融治愈 谨慎使用胺碘酮，因为该药物具有许多潜在副作用和较长的半衰期，可能增加进一步电生理学检查的难度。对于许多病例，最好先和电生理科医生讨论 窄 QRS 波群型心动过速 原因 窄 QRS 波群型心动过速存在三个原因： 房室结折返性心动过速 房室折返性心动过速 房性心动过速包括房颤和房扑。 诊断 请记住，通过心电图可能不能确定心动过速的确切机制。可能有必要进行电生理学研究来确定确切机制。 评估心房 A 活动及其与心室 V 活动的关系 — 称为 VA 关系。具体说来就是寻找 P 波并评估它们与 QRS 波群的关系，存在明显关联是一个重要发现 如果存在 1:1 的房室关系，则确定 RP 间期（从 R 波到 P 波的时间）是长还是短 心动过速期间可能发生 ST 段改变和 T 波变化，并可能持续一段时间。 这并不表示存在潜在的冠心病 短 RP 心动过速 短 RP 心动过速存在三个原因： 典型房室结折返性心动过速 典型房室折返性心动过速 具有长 PR 间期的房性心动过速。 1. 房室结折返性心动过速 这是最常见的成人心律失常，更常见于女性。心率通常在 140 次/分钟到 180 次/分钟间变化，有时可能更快或更慢。 这种心率是由房室结内的折返环路造成的。对于一些人