宫颈保留手术试CRF表格.docVIP

宫颈癌妇女保留生育功能手术 适应证研究病例报告表 受试者姓名缩写 □□□□ 受试者编号： □□□ 试验中心编号： □ 试验开始日期 年 月 日 填 表 说 明 请用签字笔填写，字迹应清晰，易于辨认。 试验中心编号见下表，受试者编号首位为试验中心编号，后两位为本单位受试者编号，如北京大学人民医院第3位入组患者编号为103，受试者姓名按汉语拼音首字母缩写靠左对齐填写。 表1. 试验中心编号 参与单位 编号 联系人 北京大学人民医院 1 王建六 王悦 北京大学第一医院 北京大学第三医院 2 3 温洪武 吴成 郭红燕 任昀 中国医学科学院北京协和医院 4 沈铿 解放军总医院 首医大学附属北京朝阳医院 5 6 姚元庆 张震宇 首医大学附属北京妇产医院 7 吴玉梅 首医大学附属北京安贞医院 8 李斌 北京医院 9 张毅 在所有选择项目中，请在相应的方框中划“√” 。 每项填写内容务必准确，不得随便涂改，如发现填写内容有误，应在原记录上划单横线，在旁边写明正确内容，并注名修改者及日期。不要用任何方式（橡皮、涂改液等）涂抹原记录。 不要改变病例报告表的格式，如发现表中没有位置填写记录者希望记录的资料时，请将有关信息记录于后面的空白附页中，并保留以上记录副本。 知情同意书一般为患者签名。如患者有特殊情况，可由患者法定代理人签名。 课题总负责人 北京大学人民医院妇产科魏丽惠教授，具体事务联系人，王建六 1座机电话号码11，座机电话号码。王悦 座机电话号码（4380），1座机电话号码62。 入选筛选表 1．受试者入选标准： 年龄：≤40岁； 未生育或有生育要求； 手术后能长期随访； 病理证实为宫颈鳞癌并高分化； 病理证实为宫颈鳞癌并符合一下条件之一（FIGO 2009宫颈癌分期）： 临床诊断为宫颈癌Ia1期； 临床诊断为宫颈癌Ia2、Ib1、IIa1期（病灶≤2cm）； 临床诊断为宫颈癌Ib1,IIa1期（2cm 病灶≤4cm）经化疗或介入栓塞治疗后肿瘤缩小； 该患者同意参加本试验，并已签署知情同意书 该患者进行生育功能评估无明显异常。 如以上任何一个答案为“否”，此受试者不能参加 2．受试者排除标准： 年龄 40岁； 完成生育或无生育要求的患者 临床诊断为宫颈癌Ib2期和IIa2期及IIa2期以上 临床诊断为宫颈癌Ib1、IIa1期（2cm 病灶≤4cm）经化疗或介入栓塞治疗后肿瘤未缩小的患者 合并其它不孕因素并难以治疗的患者 如以上任何一个答案为“是”，此受试者不能参加 结论：该患者是否符合上述要求，同意入组 是□□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 是 否□□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 否 医生签名：＿＿＿＿＿＿ 日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日 病 历 简 况 病史： 1.1受试者姓名：中文 汉语拼音缩写□□□□ 1.2受试者病历号： 1.3受试者出生日期： 年 月 日 1.4受试者入院日期： 年 月 日 1.5受试者诊断日期： 年 月 日 1.6受试者月经史：初潮 岁 行经期 天 月经周期 天 月经规律与否：□1.是 □2.否 月经量：□1.多 □2.中 □1.少 痛经与否：□1.是 □2.否 1.7受试者婚姻状况：□1.已婚 □2.未婚 □3.离异 □4.丧偶 1.8受试者生育史：孕 产 自然流产：□1.是 □2.否 □1.一次 □2.多次 次 人工流产：□1.是 □2.否 □1.一次 □2.多次 次 药物流产：□1.是 □2.否 □1.一次 □2.多次 次 阴道分娩：□1.是 □2.否 □1.一次 □2.多次 次 剖宫产： □1.是 □2.否 □1.一次 □2.多次 次 1.9不孕病史： □1.有 □2.无 如有：□1.男方因素 □2.女方因素 如女方因素：曾就诊：□1.是 □2.否 曾明确诊断：□1.是 疾病 □2.否 曾治疗：□1.是 □2.否 1.10既往慢性病史： 高血压 □1.无 □2.有 糖尿病 □1.无 □2.有 心脏病 □1.无 □2.有 肾脏疾患 □1.无 □2.有 肿瘤 □1.无 □2.有 其它 □1.无 □2.有 1.11过敏史: □1.无 □2.有 入院查体： 2.1一般状况：□1.良好 □2.一般 □3.较差 2.2精神状态：□1.良好 □2.一般 □3.较差 2.3身高 cm 体重 Kg 2.4生命体征： T ._℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 2.5心肺检查：□1.正常 □2.异常 2.6腹部检查：□1.正常 □2.异常 2.7四肢检查：□1.正常 □2.异常 2.8盆腔检查： 外阴： 阴道： 宫