全国流感 人禽流感测实施方案 第二部分.doc

全国流感/人禽流感监测实施方案 （2005～2010年度） 征求意见稿 第二部分 附 表 表 1. 医院 科门（急）诊流感样病例数和门急诊病例就诊总数原始登记表 2 表 2. 流感/人禽流感监测病例标本原始登记送检表 3 表 3. 流感/人禽流感监测病例标本登记一览表 4 表 4. 流感/人禽流感监测病毒分离、鉴定结果登记一览表 5 表 5. 流感/人禽流感毒株保存记录表 6 表 6. 流感毒株送检单 7 表 7. 国家流感中心流感/人禽流感毒株复核、鉴定一览表 8 表 8. 国家流感中心流感/人禽流感毒株复核鉴定报告 9 表 9. 国家流感中心流感毒株单向血凝抑制试验报告 10 表 10. 国家流感中心毒株交叉血凝抑制试验报告 11 表 11. 流感或流感样病例暴发疫情监测报告表 12 表 12. 流感暴发疫情快速诊断试剂盒检测结果一览表 13 表 13. 流感暴发疫情核酸检测结果一览表 13 表 14. 禽流感密切接触者医学观察原始登记表 14 表 15. 禽流感密切接触者医学观察每日统计汇总表 15 表 16. 人禽流感待查病例调查表 16 表 17. 人禽流感毒株送检单 19 医院 科门（急）诊流感样病例数和门急诊病例就诊总数原始登记表 周历 日期 各年龄组流感样病例数（划“正”字） 门急诊病例 就诊总数 0～ 5～ 15～ 25～ 60～ 0501 2005.1.3 ……… 2005.1.9 …… ……… 0552 2005.12.26 ……… 2006.1.1 0601 2006.1.2 ……… 2006.1.8 …… ……… 0652 2005.12.25 ……… 2006.12.31 流感/人禽流感监测病例标本原始登记送检表 填表人： 单位： 采集地 姓名 家长姓名 性别 年龄 现住址 联系电话 发病日期 采集日期 送检日期 标本种类 标本来源 采集医院 备注 注：1.采集地：填写标本采集地的县区名称； 2．现住址：至少须详细填写到乡镇（街道）。现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。 3．标本种类：A:咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液；B:血清标本 C.尸检标本 4．标本来源：（1）国家级流感样病例监测哨点医院 （2）非国家级流感样病例监测哨点医院 （3）流感样病例暴发监测 （4）人禽流感监测 （5）其他 5.家长姓名仅儿童病例填写；年龄分月和年。 6.备注：若标本来源为“流感样病例暴发监测”，请注明暴发事件的名称。 流感/人禽流感监测病例标本登记一览表 标本编号 采集地 姓名 家长姓名 性别 年龄 现住址 联系电话 发病日期 采集日期 送检日期 标本种类 标本来源 采集医院 收样日期 实验室编号 注：1标本编号（由系统自动产生）: 标本采集地国标码（6位）＋年份 4位 ＋标本来源（1位）＋病例当年顺序号（4位）＋该病例标本顺序号（2位） 2收样日期由收标本的流感监测网络实验室工作人员录入。 流感/人禽流感监测病毒分离、鉴定结果登记一览表 标本编号 姓名 收样日期 接种日期 传代史 收获日期 HA滴度 血球类型 HI 效价 RT-PCR 鉴定结果 毒株名称 鉴定日期 MDCK细胞 鸡胚 抗A（H1N1） 抗A（H3N2） 抗B Victoria Yamagata 注：此表接“流感/人禽流感监测病例标本登记一览表”，国家流感中心提供的标准参照血清，每年更换时在系统中注明。 变量编码：1.传代史：分别填写E1、E2…和C1、C2…; 2.HA滴度：2的倍数，HI 效价：10的2倍数 3.血球类型：鸡红细胞、人红细胞、豚鼠红细胞； 4.RT-PCR：填写RT-PCR检测的结果，A H1、H3 ，B，C； 5.鉴定结果：H1、H3、B Yamagata 、B Victoria 和其它（填写文字）； 6.毒株名称（系统自动产生）：型别（A或B或C）/采集地（省＋市或县）/病例顺序号/年代（亚型）,例如A/上海/7/1999（H1），B/上海/361/2002。若仅根据RT-PCR做出结果，则无毒株名称。 流感/人禽流感毒株保存记录表 顺序号 标本编号 毒株名称 保存位置 传代记录 保存量 保存时间 保存人 使用情况 备注 注：传代记录：MDCK细胞分离的毒株记录为C＋代数；鸡胚分离的毒株记录为E＋代数；保存位置：描述细节 流感毒株送检单 送检人： 送检日期： 年 月 日 送检单位（盖章）： 标本编号 姓名 发病日期 采集日期 传代史 收获日期 HA滴度 HI 效价 鉴定结果 毒株名称 鉴定日期 MDCK细胞 鸡胚 抗A（H1N1） 抗A（H3N2） 抗B Victoria Yamagata 系统自动生成，一式两联打印，国家流感中心和送检单位各