特殊类型糖尿病03-505.doc

3型（特发型）约50%患者既不伴脂膜炎亦无自身免疫病。此型起病较早，平均在10岁左右，但可晚至60岁，亦以女性为多见。 上述1型及2型之间可有重叠，亦即有的患者既有脂膜炎又伴自身免疫病。两型之间除2型患者起病晚 于1型外，2型患者中黑棘皮病、高甘油三醋血症、糖尿病及肝肿大发生率均明显高于1型（表20-6）[7飞 （二）发病机制 1型和2型均与免疫异常有关，前者可能为固有（自然）免疫反应异常，后者为自身免疫机制参与。 AGL必须与饥饿、神经性厌食、癌症、艾滋病及严重结核病等消耗情况，甲状腺功能亢进症、吸收不良综合征、肾上腺皮质功能不全等明显消瘦及恶病质情况相鉴别。 二、获得性部分性脂肪营养不良症 至2004年已有近250例获得性部分性脂肪营养不良症（acquired partial lipodystrophy，APL；Barraquer-Simons综合征）的报道。 （一）临床表现 本病有以下临床特点。 （1）起病多在儿童和少年，女性明显多于男性，比例约4∶1。 （2）在数月或数年内渐起皮下脂肪逐渐丧失，累及面、颈、上肢、胸及腹部，以头端较明显而尾端较轻，乳房内脂肪亦可消失而仅存腺体。相反，臀部及下肢皮下脂肪并不丧失或反而增多，尤其是女性。骨髓腔及眶后脂肪仍保存。 （3）胰岛素抵抗及所伴代谢异常较少见，程度轻。糖尿病及糖耐量受损患病率仅6.7%及8.9%。肝大及明显高甘油三醋血症很少见。女性APL患者可正常娃振。 （4）在脂肪组织萎缩出现数年后约20%患者可发生2型膜性增生性肾小球肾炎，可出现明显蛋白尿及显微镜下血尿，并可发生肾病综合征。40%～50%患者可在10年左右进展到终末期肾病。 （5）约2/3患者循环补体C3水平降低，但是其他补体成分如C1q、C4、C5、C6、因子B及因子P（备解素）水平正常o低C3水平与循环内出现一种多克隆免疫球蛋白自身抗体C3肾炎因子（C3nephriticfactor，C3NeF）有关，约80%APL患者可检出循环C3NeF。低C3补体血症降低网状内皮系统对细菌或病毒所致组织损伤形成的免疫复合物的补体中介调理作用。免疫复合物在肾小球毛细血管沉积可能致膜性增生性肾小球肾炎。出现膜性增生性肾小球肾炎者，低C3水平较多见且脂肪营养不良发病较早。由于C3缺乏，患者易反复发生感染，尤其是奈瑟菌属脑膜炎。 （6）约10%患者可伴自身免疫病。最多见为红斑狼疮，其他如类风湿关节炎、颜动脉炎及青年型皮肌炎，抗核抗体及抗双链DNA抗体亦可呈阳性。 （二）发病机制 目前认为本病是自身免疫病，与C3NeF有关（图20-9）[78J。选择性补体途径是机体针对入侵微生物的重要防卫线。其激活及作用放大同时发生。微生物激活补体途径后，补体C3转换酶将补体C3裂解为C3b是重要起始步骤。在存在续离子情况下，C3b与酶原Czymogens）因子B结合形成C3b-B复合物。继而，因子D（又称adipsin，一种丝氨酸蛋白分解酶）激活了C3b-B复合物中的因子B，然后在存在备解素的情况下解离出Ba后形成活性C3b-Bb转换酶，此转换酶将C3分解为C3b及C3a两个片段。C3b片段进一步使此途径放大。C3b-Bb可由调节因子H及I灭活。血浆因子H浓度高可迅速与C3b-Bb结合，故可防止此途径过度放大，以致过多消耗补体C3。 存在C3NeF时，C3NeF可与转换酶的C3b上的表位结合形成C3b-Bb-NeF，后者对因子H不敏感，以致转换酶的半寿期延长16倍。该转换酶的持续作用导致此途径不断放大，补体C3过分消耗。此外， 俗 、结鸟， ～∶；，毡，.（.；～二自且--..-∶.∶ KUH扫唱 旷阳血事Lur- 1d句J CC BM酣-w Ba因子D～ 备解素 C3b-H ↑因子H 不稳定活性转换酶C3NeF寸 C3b-Bb-NeF稳定转换酶 作用放大圈 图20-9选择性补体途径的激活和放大与臼!\leF的影响 C3NeF可致表达因子D的脂肪细胞溶解。所以C3NeF不但引起低C3血症，而且使脂肪细胞减少。 晚近对9例本病患者进行纤层蛋白白基因筛查发现4例患者中纤层蛋白白（LMNB2）基因存在三种突变，分别为内含子1-6C＞T、外显子5R215Q和外显子8A407T，提示本病可能有遗传易感性参与发病阳。 三、应用抗逆转录病毒疗法的人类免疫缺陷病毒感染者出现的脂肪营养不良症 当今世上约有4000万以上人类免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）感染者。新的治疗药物及方法使HIV感染者的生活质量和生存率明显改善，但是却带来了治疗的副作用一一明显的脂肪营养不良症伴代谢异常。目前多称之为HIV感染者的脂肪营养不良症。ipodystrophyinhumanimmunodeficiencyvirusinfe