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建设项目卫生审查信息卡 被监督单位（个人）： 注册地址： 地址： 行政区划代码： 被监督单位组织机构代码：-□ 被监督单位经济类型代码： 一、基本情况 法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 项目名称：建筑面积：m2 投资规模：.□□万元 二、监督情况 1．专业类别： （1）公共场所卫生（2）生活饮用水卫生（3）职业卫生（4）放射卫生 （5）其他 2．项目性质： （1）新建 （2）改建 （3）扩建 （4）技术改造 （5）技术引进 3．监督内容： （1）职业卫生、放射卫生 建设项目的职业病危害类别：轻微 一般 严重 职业病危害预评价卫生审核预评价报告的备案： 审核：通过 未通过 审核日期：年月日 未审核 备案 备案日期：年月日 职业病防护设施设计卫生审查仅指职业病危害严重的项目： 审查：通过 未通过 审查日期：年月日 未审查 职业病防护设施竣工卫生验收（控制效果评价报告的备案）： 审核：通过 未通过 审核日期：年月日 未审核 备案 备案日期：年月日 （2）其他专业 选址卫生审查： 审查：通过 未通过 审查日期：年月日 未审查 设计卫生审查： 审查：通过 未通过 审查日期：年月日 未审查 竣工验收： 验收：通过 未通过 验收日期：年月日 未验收相关说明 1．项目名称：填报建设项目的全称。 2．建筑面积：填报建设项目的建筑面积，不包括申请单位已有的建筑面积。 3．投资规模：填报卫生审查（或竣工验收）所涉及的建设工程项目的投资总额。投资的外币应按投资时的汇率折算成人民币。填报单位为“万元”，小数点后保留两位有效数字。 4．专业类别：填报建设项目相应的卫生专业类别，不能列入（1）～（4）项的归入“其他”。 5．项目性质： （1）新建：指新设计、新施工的建设项目。 （2）改建：指在原有基础上进行改造的建设项目。 （3）扩建：指在原有基础上扩大规模的建设项目，包括一次性计划设计分期建成的建设项目。 （4）技术改造、技术引进：仅指职业卫生、放射卫生专业建设项目的类型，根据建设项目的立项批复进行填报。 6．监督内容：根据对建设项目的卫生审查情况，分步填报相应内容。 7．审核、审查、验收、备案日期：填报出具相应批复、认可书意见书的日期。 注意事项 同一建设项目涉及职业卫生、放射卫生等多专业的情况，应分别填报相应的信息卡，同时要将建筑面积、投资规模等栏目拆分计入相应专业，使建设项目的建筑面积、投资规模等栏目与相应专业中的和相等，避免重复统计。 被监督单位（个人）： 注册地址： 地址： 行政区划代码： 被监督单位组织机构代码：-□ 被监督单位经济类型代码： 一、基本情况 法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 二、专业类别 1．公共场所卫生：宾馆　饭馆　旅店　招待所　车马店　咖啡馆　酒吧茶座　公共浴室　理发店　美容店　影剧院录像厅（室）　游艺厅（室）　舞厅　音乐厅体育场（馆）　游泳场（馆）　公园　展览馆　博物馆美术馆　图书馆　商场（店）　书店　候诊室候车（机、船）室　公共交通工具 2．生活饮用水卫生：集中式供水：城市 乡镇 （2）二次供水（3）涉及饮用水卫生安全产品生产企业 3．职业卫生：用人单位职业卫生技术服务机构 职业健康检查机构 职业病诊断机构 4．放射卫生：医用辐射单位 非医用辐射单位 5．学校卫生：初等教育 中等教育 高等教育 其他教育 6．医疗卫生：医院妇幼保健院社区卫生服务机构卫生院疗养院门诊部诊所村卫生室急救中心（站）临床检验机构专科疾病防治机构护理院（站）健康体检机构其他 7．：消毒产品生产单位消毒产品经营单位其他有关单位和个人采供血机构其他有关单位和个人 三、监督日期 监督日期：年月日相关说明 1．专业类别：与各专业的《被监督单位信息卡》、《案件查处信息卡》相同或相关。 2．监督日期：填报在现场进行经常性卫生监督的日期。 注意事项 在填报本卡的“专业类别”项时，应与同一单位（个人）的《被监督单位信息卡》、《案件查处信息卡》相同或相关。