循证医学临床实践解析.ppt

循证医学临床实践 吴库生 kswu@stu.edu.cn 汕头大学医学院预防医学教研室 循证医学的核心思想 EBM的核心思想是对患者的医疗保健措施做出决策时，要明确、果断地利用当前的最佳证据。 EBM实践就是通过系统研究，将个人的经验与能获得最佳外部证据融为一体。 循证医学实践类型 1、循证医学要素 （ EBM） EBM是最佳的证据、临床经验和病人价值的有机结合。 任何临床医疗决策的制订仅仅依靠临床经验是不够的，应当基于当前最佳的科学研究成果，并充分考虑病人对治疗的选择、关注和期望，此即所谓的循证临床决策。 ①最佳证据除了来自基础医学的研究，更主要的是来自以病人为中心的临床研究。 ②临床经验是指医生利用临床技能和既往经验快速评价病人健康状况、进行诊断、估计所施治疗的可能风险和效益，以及分析病人的价值观念和期望的能力。 ③病人的价值是指每个病人对其治疗的选择、关注和期望。 ＥＢＭ是一种以治疗病人为目的，不断获得有关重要的诊断、预后、治疗、病因及其他相关健康信息的自我学习实践活动。 通过这一活动，临床医师可以尽最大可能捕捉到最可靠的事实证据来解决各种各样的临床问题 正确评价建立在事实证据上的实践结果并将这些结果应用于今后的临床实践中。 2、循证实践 （ＥＢＰ） 循证思想的日趋深入和广泛传播，出现了循证治疗、循证护理、循证药学、循证精神卫生、循证儿童卫生等诸多的循证应用领域。人们开始使用EBP evidence based practice 来概括发现、评价和应用科学证据制定临床决策和进行保健系统管理的整个过程。 EBP的最终目的是为决策者提供一种思想方法，即应用当前最佳的研究成果来制定临床和保健决策，以减少甚至消除无效的、不恰当的、昂贵的和可能有害的任何实践活动。 实践EBM的步骤（五步法） 实践EBM的步骤 一 从病人存在的情况提出临床要解决的问题； 收集有关问题的资料； 评价资料的准确性和有用性； 在临床上应用这些有用的结果； 后效评价决策效果,不断提高决策水平和质量 1、提出一个可以回答的问题 根据病人或人群的实际情况提出这类需要解决的问题，是整个ＥＢＰ中的第一步，也是非常关键的一步，它关系到卫生工作者能否寻找到最佳的证据来解决所面对的临床或保健问题，能否为病人或人群提供一个满意的医疗卫生服务。 临床上要解决的问题 如何正确解释从病史、体检得到的资料? 如何确定疾病的原因? 如何选择、决定诊断试验? 如何估计病人可能产生的并发症? 如何选择对病人有好处而无害处的治疗手段，从效果和化费来看，是否值得应用? 临床上要解决的问题 疾病病因、诊断、治疗方案选择、预后； 某种诊断或治疗措施的价值； 某种药物的临床应用 例如： 对一位有乳腺癌家族史的绝经期妇女，是否可以采用雌激素替代疗法治疗骨质疏松? 如果采用，治疗的效益和发生乳腺癌的危险孰大孰小? 宫颈癌严重威胁妇女的健康和生命，是否需要对40岁及以上的妇女进行年度例行宫颈涂片检查，这种筛检计划的成本效果如何，能否制定相应的政策，在社区人群中实施这项筛检? 实践EBM的步骤 二 从病人存在的情况提出临床要解决的问题； 收集有关问题的资料； 评价资料的准确性和有用性； 在临床上应用这些有用的结果。 后效评价决策效果,不断提高决策水平和质量 检索和收集文献 制定检索策略，进行全面、系统的检索 -检索方法、数据库 -检索入口：主题词、关键词、自由词 -研究类型 收集证据的途径 期刊、电子光盘检索； Internet电子数据库 参考文献目录； 与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等； 个人通信； 证据的类型 研究原著 系统评价报告 实践指南 其他针对治疗指南的综合研究证据 专家意见 证据的强度等级 I级： 收集所有质量可靠的RCT后作出的 系统评价或Meta分析结果 大样本多中心随机对照试验 II级： 单个大样本的RCT结果 III级：有对照但未用随机方法分组的研究 病例对照研究和队列研究 IV级：无对照的系列病例观察 V级： 专家意见、描述性研究、病例报告 研究分级 1.随机对照试验 2.观察性研究 1 病例对照研究 2 队列研究 3 现况研究 3.决策分析 4.定性研究 实践EBM的步骤 三 从病人存在的情况提出临床要解决的问题； 收集有关问题的资料； 评价资料的准确性和有用性； 在临床上应用这些有用的结果。 后效评价决策效果,不断提高决策水平和质量 严格评价证据 循证的核心思想是指临床医疗决策或卫生决策应建立在当前最佳科学研究成果的基础之上。 由于科学研究质量参差不齐，内容丰富多彩，所以对文献的真实性和用途进行科学的评价是十分必要的。 阅读文献时应考虑下述问题： 研究结果正确吗? 结果是多少?