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白银铜盛监理公司武川乡农民新居工程 模板 白银区武川乡移民搬迁工程商铺 / 主体结构 混凝土结构 模板 商铺1梁板（屋面） 《混凝土结构工程施工质量验收规范》 GB50204-2002 / 年 月 日 葛志鹏 年 月 日 □符合规范要求 轴线位移 5mm 2 1 3 4 5 2 4 4 3 □符合要求 截面内尺寸（梁） +4，-5 -4 -1 -3 +4 -2 -3 -1 +4 -5 □符合要求 相邻两板表面高低差 2 2 2 2 1 1 2 2 1 2 □符合要求 表面平整度 5 4 2 5 5 5 4 1 4 3 □符合要求 年 月 日 年 月 日
白银区武川乡移民搬迁工程商铺 主体结构 白银区第二建筑工程公司 韩国钰 / / 模板安装 商铺1梁板（屋面） 钢筋制作安装 经自检：模板安装，符合设计及施工质量验收规范要求，自检合格： 年 月 日 经检查：模板安装，符合设计及施工质量验收规范要求，同意进入下道工序。 年 月 日 申请进入下道工序 同意接受上道工序 □同意进入下道工序
□不同意进入下道工序
年 月 日 年 月 日 年 月 日
白银区武川乡移民搬迁工程商铺 主体结构 白银区第二建筑工程公司 韩国钰 / / 结施02 商铺1梁板（屋面） 符合设计及规范要求 2 3 2 3 5 3 4 1 3 2 3 -1 -3 -3 +4 +3 +4 -2 +4 -1 -2 +1 -3 -2 +3 +4 -1 +4 -2 -3 -2 +4 -3 +1 -3 -2 -3 +4 +3 -1 - +4 +2 -2 -3 / 支撑系统具有足够的承载力、刚度、稳定性 / 模板表面平整，拼缝严密；
模板及支撑系统具有足够的承载力、刚度和稳定性；
模板表面清洁干净。
□符合设计及施工
质量验收规范要求 年 月 日
白银区武川乡移民搬迁工程商铺 主体结构 商铺1梁板（屋面） 白银区第二建筑工程公司 韩国钰 / / 《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002 符合规范要求 符合规范要求 符合规范要求：
接缝严密、混凝土接触面干净、内无杂物。 / /
/ / 2 1 1 4 5 3 3 4 2 4 2 3 4 2 4 4 5 3 2 +6 +8 +9 +7 +7 +9 +4 +5 +6 + +9 +8 +6 +8 +9 +7 / / / / 4 5 3 3 4 4 2 2 1 2 4 5 3 3 4 4 2 2 1 2 4 -2 -3 +4 -1 -2 -3 +4 -2 -3 +4 +4 +3 -1 +1 / -5 +1 +2 -4 -5 +3 +4 +2 -5 +4 +4 -5 -4 +4 -3 +4 / / 2 1 1 1 1 2 1 1 2 2 1 1 2 1 2 2 2 1
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