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结合循证医学理论，指导临床合理用药 程建娥 煤炭总医院（北京 100028） 1. 背景 进入21纪以来，随着医学科学、医学统计学、临床流行病学、计算机互联网等学科和技术的迅速发展，人们逐渐认识到传统医学模式的弊端，特别是传统医学以个人经验为主,医生根据自己的实践经验、高年资医师的指导、教科书和医学期刊上零散的研究报告为依据来处理病人。这种实践的结果使一些真正有效的疗法因不被公众所了解而长期未被临床应用；一些实际无效甚至有害的疗法因从理论上推断可能有效而在长期、广泛使用。近几年国际医学界兴起了一种崭新的医学模式——循证医学 Evidence-based Medicine, EBM ,它被应用于评价某种治疗方案与药物的防治效果,它的出现使临床医学研究和临床实践发生了巨大的转变,使得临床医学及传统的经验医学向求证医学转变 [1]。 2. 循证医学对临床医学、临床药学的要求 循证医学 EBM 的兴起,掀起了临床医学的深刻变革,它要求临床医生转变以经验为依据的决策方式,设法寻找最好的客观证据来指导临床实践,将患者自身的临床征象和通过系统研究所得到的最好证据明智地、精确地用于对个体患者的照顾[2]。循证医学要求临床工作者必须清楚各种诊疗手段是否有证据,以及证据的力度如何,这是循证医学的精髓所在。作为临床工作者,开发合理的药物治疗手段,不仅需要循证医学做指导,而且尚需要临床药学工作者予以协助。循证医学理论的实践对于确保用药合理,开展临床药学工作,将会起到推动作用。 3. 如何结合循证医学理论指导合理用药 3.1　注重研究成果,确定最佳治疗方案 循证医学要求医学实践立足于确凿的证据,确凿的证据离不开基础研究。没有基础医学的探索性研究,就不会有临床医学的发展。临床试验是基础研究走向临床应用的必然阶段,基础研究的成果不用于临床就失去了它的意义。遵循证据是循证医学的本质所在,因此作为临床医生和临床药师,必须注重医学和药物的基础研究成果,在充分尊重证据的同时,客观地评价药物的疗效、相互作用和不良反应,既注重其普遍性和多发性,又考虑到病人的个体性和适用性,以确定最佳的药物治疗方案。 3.2 运用循证医学理论,科学进行药物评价 20世纪80年代以前,评价药物的治疗效果往往以经验和推论为基础,即根据某一药物对某些临床指标的作用,如血压、血液流变学指标或某些临床症状、体症的改善来推断其对某些疾病的疗效。在循证医学模式下,对药物进行科学评价时,多采用以预后指标为终点的多中心、大规模、前瞻性的随机对照实验,且尽可能广泛收集有效临床研究资料进行系统评价,更加强调高质量的临床证据,从而使结论更加全面可靠。大量试验结果表明,选用临床指标评价药物并不能平行反映它们对患者预后的影响,有时对临床指标有显著治疗作用的药物反而增加了患者的病死率。例如心血管药物的人体随机对照试验证实,用利多卡因治疗伴有严重的室性心律失常的心肌梗死患者,虽可减少或控制心律失常,但增加心肌梗死患者的猝死率,而β受体阻断剂在理论上纠正室性心律失常的作用不及利多卡因,实际上却能显著的降低心肌梗死的病死率和再生率,在心肌梗死的二级预防中具有极为重要的作用[3]。再如硝苯地平,经临床观察能有效降低血压,又无明显的肝肾毒性,大多数患者也能耐受,曾被认为是一种安全、有效、经济的降压良药,从而被广泛应用于临床。但是经循证医学的多中心、大规模的随机对照试验表明,尽管硝苯地平能有效地降压,但有可能促使心肌缺血事件的发生,增加心肌梗死和死亡的危险,而且随着用药剂量的增大,此危险就越大,因而一种广泛应用了20年的药物最终被发现有安全问题[4]。由于人力、财力等诸多条件的限制,临床试验不可能使样本量足够大,也不可能都是多中心的,因此结论可能出现偏倚甚至得出相反的结论。借助于循证医学的系统评价可解决这一问题,例如:单个小样本临床试验结果显示,阿司匹林可预防男性脑血管疾病,对女性无效;而1994年发表的系统评价包括了145个随机对照试验共70 000例患者,证实了阿司匹林对男女脑血管疾病都有预防作用[5]。 循证医学评价一种药物的疗效是以满意的终点为评价目标,即评价药物对患者的远期影响及对患者病死率的影响采用循证医学模式进行药物应用评价研究,可为临床提供准确的药物信息,不仅能提高合理用药水平,还能规范医院药品管理,建立基本用药目录,完善新增和淘汰药品制度,使医生在选择药物的问题上本着科学的态度,坚持对症给药,有证可循,以保证临床用药合理安全有效。 3.3　开展血药浓度测定,确保给药方案合理 临床药学工作的一项重要内容就是开展对治疗药物的血药浓度监测,为设计给药方案、调整给药剂量提供证据。例如,在对123例癫痫患者进行丙戊酸的血药浓度监测中,相当一部分患者的血药浓度值与所期望的疗效并不相符:达到有效血药浓度范围未有效控制