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结扎胸导管断端远侧治疗创伤性乳糜胸 医学护理论文网 【摘要】? 目的 探讨结扎胸导管断端远侧治疗创伤性乳糜胸的临床疗效。方法 结合文献回顾性分析7例胸部肿瘤术后乳糜胸患者的临床特征、手术方法、转归与预防。结果 7例创伤性乳糜胸患者经结扎胸导管断端远侧，均痊愈。结论 结扎胸导管断端远侧治疗创伤性乳糜胸是一种安全可行的方法。 【关键词】? 乳糜胸；外科手术；痊愈 创伤性乳糜胸是胸心外科少见的并发症，手术治疗时均可能涉及胸导管，引起损伤。论文百事通如得不到及时的诊断和有效治疗，往往因大量体液丧失及胸腔大量积液，造成水电解质失衡，低蛋白血症，甚至全身衰竭而危及生命。1970年10月—2007年3月，我科在行胸部肿瘤切除术后出现创伤性乳糜胸7例，均治愈。现结合文献对有关乳糜胸的病因、诊断、治疗和手术等问题进行临床分析与探讨。 　　1? 临床资料 　　1.1? 一般资料? 本组男5例，女2例；年龄27~64岁，平均45岁。4例食管中段癌，2例食管中上段癌，1例左后纵隔支气管囊肿。经食管床颈部吻合和胃斜形包套缝合治疗食管癌6例[1]；左剖胸后外侧切口行支气管囊肿摘除1例。胸导管损伤可发生在左侧，也可发生在右侧。游离食管中段癌出现的胸导管损伤，在纵隔胸膜破裂的情况下，其胸导管断端远侧肯定在右侧胸腔，其液体也能经纵隔胸膜破口引流出来。手术常规在左侧胸腔放闭式引流，因此，左侧胸腔较少发生大量积液。如果连续几日引流量 200 ml，其可能是肺膨胀，胸膜腔粘连，胸导管破口闭塞；也可能是胃在左肺后面，对破裂的纵隔胸膜有堵塞作用。无论左侧或右侧胸腔出现大量积液，均表现为心悸、气短、胸闷等症状。如果补充液体和胶体不够，可出现严重脱水。开始时乳糜液混有血液，因此是血性的，然后逐渐变成橘红或淡黄色。有时呈胶冻样，含有大量脂质颗粒、蛋白质、淋巴细胞等。胸腔积液行乳糜试验5例呈阳性， 而积液中三酰甘油的含量均 1 g。本组行左剖胸后纵隔支气管囊肿切除术后24 h 引流约300 ml 淡乳白色样物，进食后典型乳糜液即出现。 　　1.2? 治疗方法? 所有病例术前先给予营养支持，非手术治疗7~10 d 未见乳糜液减少而转手术治疗。手术前2 h 给患者鼻饲牛奶200 ml?? 加香油30~15 ml，以利充盈胸导管，便于术中发现胸导管破损口。所有病例均采用右剖胸后外侧切口，经第7肋间进胸，在膈上5 cm 处，奇静脉与胸主动脉之间找到胸导管，双重结扎。术后引流3~5 d。结果：所有患者手术后均痊愈，无手术死亡。 　　2? 讨论 2.1? 创伤性乳糜胸的病因? 创伤性乳糜胸是心胸外科一种少见的并发症，食管癌术后发生乳糜胸主要是病变位于中段或中上段，在主动脉弓后或弓下，肿瘤组织大，与周围组织粘连浸润，涉及到胸导管的走行路线，在手术游离肿瘤过程中,胸导管被损伤。因此，凡是涉及胸导管走行的胸部手术，如肺癌、纵隔肿瘤、隆凸肿瘤、胸外伤等手术，都可能引起损伤。创伤性乳糜胸的病因是各种各样的，应辨别是主干损伤，还是分支损伤，以便采用不同的方法处理。 　　2．2? 创伤性乳糜胸的诊断? 创伤性乳糜胸的诊断并不困难，在胸部创伤或胸、心血管手术后如有胸膜腔大量积液或胸腔引流量24 h 超过1 000 ml，若能排除活动性出血则应考虑创伤性乳糜胸的可能。开始胸腔积液因带血而呈血性，逐渐变为橘红或淡黄胶冻样，显微镜下检查可见多数脂肪小滴，乳糜试验阳性。顾显水[2]等观察发现，如胸水中胆固醇和三酰甘油的含量高于血液，可确诊。并认为淋巴管造影是一种有价值的诊断方法，能明确破裂或梗阻部位，有利于手术的顺利完成。 论文百事通 2．3? 创伤性乳糜胸的治疗? 创伤性乳糜胸是十分严重和较难处理的并发症之一。由于乳糜液中含有大量离子、脂肪和蛋白质等维持生命所必需的物质，所以乳糜胸可引起患者贫血、低蛋白、脂肪吸收障碍、水电解质失衡、全身衰竭和抗感染能力低下。乳糜胸可引起外周血淋巴细胞减少，从而引起细胞介导的免疫和激素反应的损害[3]。因此要给予低脂肪、高蛋白质饮食，输血、血浆，输液纠正贫血、低蛋白、水电解质失衡等。胸腔穿刺抽液或闭式引流排液，解除心脏压迫症状。一般24 h 内胸腔引流量在500 ml 以下，宜采用内科治疗；每日胸腔引流量在500~1 000 ml 者，可观察3~5 d，若引流量逐渐减少可继续内科治疗；对于每日胸腔引流量在1 000 ml 以上者宜采用外科手术治疗。食管中段癌、食管中上段癌及纵隔肿瘤术后出现乳糜胸，多为胸导管主干损伤，胸腔引流量大，宜积极外科手术治疗。本组7例均采用右侧剖胸。因为食管癌患者左剖胸术后胸腔胃影响结扎胸导管，对胸腔胃牵拉多可能造成吻合口瘘。另外，右剖胸时胸导管位置固定，容易找到。近年来，胸腔镜手术因其创伤小、术后并发症少，而在术后乳糜胸的治疗中获得了成功。 　　2．