胰腺炎乳糜性腹水.docVIP

图1 ?腹腔穿刺置管引流出的乳糜腹水 图2经胃壁胰腺假性囊肿穿刺引流术后的CT图 重症急性胰腺炎 SAP 起病急骤，病情危重而复杂，病死率高。SAP并发症包括器官功能衰竭、全身炎症反应综合征 SIRS 、全身感染、腹腔间室隔综合征 ACS 、胰性脑病 PE 等。有关SAP合并乳糜腹水在国内外报道较少，但该并发症一旦出现，治疗较困难，因此需要引起医护人员的高度重视。本文报道4例SAP合并乳糜腹水的病例，并进行文献复习，以供临床参考。 病例1，女，53岁。因左上腹疼痛4 d入院。当地医院查血淀粉酶1084 U／L，上腹部CT提示急性胰腺炎伴胰周大量渗出，慢性胆囊炎，胆囊结石，诊断为SAP。给予对症治疗未见好转，病情进一步恶化转诊我院。入院时APACHE II评分10分、Ranson评分5分、CT评分E级8分。入院后予紧急气管插管、呼吸机辅助呼吸以及常规抑酸、抑酶、抗感染、肠内营养及静脉营养等治疗后病情逐渐好转。 入院后第25天突然发热，体温最高39．5，行上腹部CT检查提示胰腺假性囊肿并感染，经外科行胰腺坏死组织清创引流后痊愈出院。发病后15个月突然出现腹胀、腹围进行性增大，当地医院B超提示腹腔大量积液，诊断性腹穿抽出乳白色腹水，腹水乳糜实验 + ，诊断乳糜腹水。2 d后转入我科，给予禁食、腹腔穿刺置管引流、生长抑素持续微泵滴注及肠外营养治疗后腹腔引流管引流量逐渐减少，且腹水逐渐转为透明。拔管，开放饮食后腹腔积液未再出现，治疗16 d后痊愈出院。 病例2，男，77岁。因上腹部疼痛3 d入院。当地医院查血淀粉酶3660 U／L，上腹部CT提示急性胰腺炎伴腹腔积液，诊断为SAP。给予对症治疗后病情进展，出现呼吸急促、低氧血症，导管给氧不能缓解，改行气管插管及呼吸机辅助呼吸治疗，2 d后转诊我院。入院时APACHE评分13分、Ranson评分3分、CT评分E级10分。入院后予呼吸机辅助呼吸、血浆扩容以及常规抑酸、抑酶、抗感染及肠内营养等治疗后病情缓解出院。3个月后因腹胀再次入院，上腹部CT提示胰腺假性囊肿、腹腔积液，给予腹腔穿刺置管持续引流、抑酶及肠内营养等治疗，腹胀及腹腔积液仍反复出现。 入院后第26天腹腔引流管突然引流出乳白色液体 图1 ，乳糜实验 + 、腹水总胆固醇2．27 mmol／L、三酰甘油7．13mmol／L，诊断乳糜腹水。给予经皮胰腺坏死组织清创引流、腹腔引流管持续引流、生长抑素持续微泵滴注及肠外营养等治疗，6 d后腹水逐渐转为黄色，乳糜试验 - ，病情好转后出院。 7个月后又因腹胀伴腹围增大再次入我科，CT检查提示胰周假性囊肿，遂给予腹腔穿刺置管引流，引流出乳白色液体，乳糜试验 + 、腹水三酰甘油3．8 mmol／L。给予腹腔引流管持续引流、生长抑素持续微泵滴注及肠外营养治疗，引流液逐渐减少至无以后拔管，症状缓解后出院。随访无特殊不适。 病例3，男，46岁。因持续性中上腹部疼痛3 d入院。当地医院查血淀粉酶1054 U／L，上腹部CT提示急性胰腺炎伴多浆膜腔积液，诊断为SAP。因对症治疗后病情进展，3 d后转诊我科。入院时APACHE评分12分、Ranson评分3分、CT评分E级10分。入院后给予血液透析、胸腹腔穿刺引流、扩容以及常规抑酸、抑酶、抗感染、肠内营养及静脉营养等治疗后病情好转，复查CT提示胰周假性囊肿形成。病情平稳后出院在家行肠内营养治疗。 3个月后因上腹部疼痛入院，增强CT提示胰腺假性囊肿伴囊内出血。行经皮假性囊肿穿刺引流术后好转出院。1个月后又因腹胀再次入院，CT提示胰腺假性囊肿。在内镜超声引导下经胃壁行胰腺假性囊肿穿刺引流术 图2 ，病情好转出院。但1周后患者出现高热，体温39．4，再次入院CT检查提示胰腺假性囊肿并感染，行经胃内镜下胰腺坏死清创引流术、腹腔穿刺置管引流及抗感染治疗后病情逐渐好转。 入院后第32天，腹腔引流管引流出乳白色浑浊液体，乳糜实验 + ，诊断乳糜腹水。给予禁食、腹腔引流管持续引流、生长抑素持续微泵滴注及肠外营养治疗，1周后引流管无液体流出，予拔管。B超复查未见腹腔积液，带鼻囊肿引流管出院。随访期复查上腹部CT提示假性囊肿消失，拔除鼻囊肿引流管。 例4，女，55岁。因持续性上腹部疼痛7 d，加重伴发热2 d入院。当地医院行CT检查提示急性胰腺炎伴两侧胸腔积液，诊断为SAP。因对症治疗后病情进展，出现少尿、呼吸困难、低氧血症等，3 d后转入苏州第一人民医院就诊。患者病情进一步加重，出现畏寒、发热，体温39．1，无尿，2 d后转诊我院急诊。行气管插管并呼吸机辅助呼吸及股静脉置管并血液滤过治疗，并转入我科。 入院时APACHE II评分10分、Ranson评分4分、CT评分E级8分。入院后给予呼吸机辅助呼吸、间断血液滤过、扩容，并纠正贫血、水电解质紊乱，胸、腹腔穿刺引流以及常规抑酸、