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企业类型：√批发（含体外诊断试剂 □） 受理编号： □零售 江苏省医疗器械经营企业 换证申请审查表 企业名称（盖章）： 法定代表人（或负责人）： 联系人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 企 业 名 称 （盖章） 原许可证号 企业类别 Ⅱ类 Ⅲ类 营业执照注册号 是否连锁企业门店 是 否 注 册 地 址 电话 传真 邮编 仓库地址 法定代表人 学 历 手机号码 企业负责人 学 历 手机号码 质量管理人 学历或职称 手机号码 质量机构负责人 学历或职称 手机号码 职工总数 质量管理人数 专业技术人数 专业技术人员 学历 职称 学历 职称 质量管理机构所属质量管理人员 学历 资格或职称 学历 资格或职称 经营范围 经营场地和仓储条件 经营场地（包括面积、计算机等营业、办公设施、设备）：