甘肃省职业健康查机构申请表1.docVIP

甘 肃 省 职业健康检查机构申请表 申请单位名称 (公章) 填 表 日 期： 年 月 日 甘肃省卫生厅 填 写 说 明 ? 1、本申请表由申请职业健康检查的医疗卫生机构填写。 2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。 3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 4呈报申请表时，须同时提交下列材料（必须用A4纸打印或复印，中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）： （1）医疗执业许可证（复印件）； （2）职业健康检查相关的专业技术人员情况表（附医师、护士资格证复印件）； （3）职业健康检查相关的仪器、设备清单； （4）其他有关资料(详细列出)。 5、本申请表一式三份。 表一、基本情况表申请单位名称 申请单位地址 联系电话 传真 法定代表人 职务 部门负责人 邮 政 编 码 电子邮件 申请检查项目 （在相应栏目后打√） 1、生产性粉尘类 √ 2、毒物类 3、物理因素类 4、放射类 申请体检时限（在相应栏目后打√） 1、上岗前 √ 2、在岗期间√ 3、离岗时 √ 4、应急体检 5、离岗后医学随访 所 附 资 料 清 单 1、法人资格证明材料（复印件） 2、医疗执业许可证（复印件）； 3、职业健康检查相关的专业技术人员情况表（附医师、护士资格证复印件）； 4、职业健康检查相关的仪器、设备清单； 5、质量保证管理制度； 6、执业地点、场所平面布置图； 7、既往职业康健查工作工作记录； 8、其他有关资料 申请理由： 申请单位法定代表人（签字） 申请单位（公章） 年月日 表二、职业健康检查相关的技术人员情况表姓名 出生年月 技术职称从事专业 工作年限 男 1971.06 副主任医师 职业病科 神经专业 17 17年 张永明 男 1963.04 副主任医师 职业病科 感染专业 22年 祁 伟 男 1972.10 主治医师 呼吸内科 呼吸专业 12年 肖 斌 男 1972.03 主治医师 呼吸内科 呼吸专业 12年 楚文彬 男 1972.03 主治医师 放射科 放射专业 16年 张开虎 男 1969.09 主治医师 放射科 放射专业 20年 表三、职业健康检查相关的仪器设备清单序号 仪器设备名称 型号 用途 状态 运转情况 LX125E 摄影 良好 正常 2 CR计算机X线摄影系统 CAPSULAX4000 摄影 良好 正常 3 肺功能测定仪 ChestGraph HI-701 肺功能测定 良好 正常 4 血常规仪 日本东亚KX-21 血细胞分析 良好 正常 5 尿常规仪 GEB-200 /GEB-600 尿液分析 良好 正常 6 心电图 EDAN 心电图检查 良好 正常 表四、拟申请开展职业健康检查项目 序号 职业病危害因素名称※ 体检项目 主要设备 备注 2 煤尘（包括煤夕尘） 胸片、血常规、尿常规、便常规、类风湿因子、肺功能测定、肝功、肾功 500mAX光摄影机、CR计算机X线摄影系统、肺功能测定仪、全自动生化分析仪、血球计数仪 3 石棉粉尘 胸片、血常规、尿常规、便常规、类风湿因子、肺功能测定 500mAX光摄影机、CR计算机X线摄影系统、肺功能测定仪、全自动生化分析仪、血球计数仪 4 其他粉尘 胸片、血常规、尿常规、便常规、类风湿因子、肺功能测定、肝功、肾功 500mAX光摄影机、CR计算机X线摄影系统、肺功能测定仪、全自动生化分析仪、血球计数仪 5 棉尘 胸片、血常规、尿常规、便常规、类风湿因子、肺功能测定、肝功、肾功 500mAX光摄影机、CR计算机X线摄影系统、肺功能测定仪、全自动生化分析仪、血球计数仪 ※：根据《职业健康监护技术规范》（GBZ188-2007）所列职业病危害因素，结合申请单位情况选择确定拟申请开展的职业健康检查项目。 coupling Centre shall be checked, the second poured concrete strength of more than 7