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佛山市三水区居民门诊基本医疗保险定点医院申报表 机构名称 设置单位（人） 法定代表人 （主要负责人） 登记号 （医疗机构代码） 申请日期 附表1 医疗机构分类登记情况 编号： 一、医疗机构名称 二、执业许可证登记号 三、法定代表人（主要负责人） 四、服务对象 社会□ 内部□ 境外人员□ 社会+境外人员□ 五、设置单位（注①） 六、申明性质 非营利性（政府办）□ 非营利性（非政府办）□ 营利性□ 七、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注②） 八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。 九、其他需要说明的情况。 十、申请单位签章 单位法定代理人或主要负责人（签名）： 日 期： 单位（盖章）： -------以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写------ 十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见 十二、执业登记的卫生行政部门审核意见 十三、备注 填表说明：注①：指政府机关、事业单位、企业、社会团