病理学讨论——转移性胃癌.doc

病理学讨论 1、⑴病理诊断：肝转移性胃癌 ⑵诊断依据： 病史 剑突下为器官胃所在处，精确地说为贲门所在处。剑突下疼痛三余年，疼痛无规律，提示胃部有病变。 病人主诉症状 近三月经常呕吐，并解黑色柏油样大便，提示上消化道有病变，可能是肝硬化食道静脉曲张或胃溃疡。食欲减退，全身乏力亦是胃部病变而影响食欲导致营养不良、乏力。 体征和实验检查结果 血性腹水：死者腹水脱落细胞学检查为血性，图片中见恶性肿瘤细胞。血性腹水以恶性肿瘤为主，尤其为消化系统肿瘤晚期可发生癌性腹膜炎，肿瘤细胞脱落侵犯脏层或壁层腹膜血性腹水，有时可以从抽出的腹水中找到癌细胞凝血功能障碍白蛋白合成能力下降，加上门静脉高压可导致腹水肝癌结节破裂或腹膜被肿瘤侵犯并有糜烂，或肝血管内有癌栓阻塞所致当肿瘤细胞种植到腹膜时血液本来是红色，当它进入消化道时，血中血红蛋白的铁与肠内的硫化物结合成为硫化铁，使大便呈柏油样黑色（血量一般达六十毫升以上时才能呈黑便）咖啡色的形成是由于有胃糜烂十二指肠溃疡血管受到溃疡的侵蚀破裂致肝血液在胃的酸性环境及胃内的酶作用下被氧化消化在胃癌组织浸出浆膜或有腹膜播种时，由于重力的原因，腹膜腔的癌细胞易下沉到盆腔内，于直肠膀胱陷窝内或直肠子宫陷窝内发生种植性转移。肝门静脉系统的肠系膜下静脉的直肠上静脉，在直肠下段与腔静脉系统的髂内静脉的直肠中、下静脉相吻合胃壁各层均存在淋巴管网，特别是粘膜下及浆膜下层的淋巴管网尤为丰富，这为胃癌的淋巴道转移提供了条件。肝门静脉的属支主要有肠系膜上静脉、脾静脉、胃左静脉和肠系膜下静脉此外还有胃静脉、胆囊静脉和附脐静脉。胃左静脉与胃左动脉伴行，收集胃小弯侧胃前后壁的静脉支，离开胃壁进入臂膀襞内并转弯向右下于转弯处的凸侧收集食管静脉支。胃左静脉多直接汇入肝门静脉，其余汇入脾静脉或肝门静脉、脾静脉的上交角处。胃肠恶性肿瘤其血液循环中的癌细胞首先经门静脉到达肝脏的毛细血管网,于肝内继续增殖形成肝转移灶胃癌腹腔转移使胆总管受压时由于胆管阻塞，胆红素不能排泄到小肠，使胆汁淤积在肝细胞或胆道内而引起黄疸癌细胞脱落到腹腔后，因肠系膜根部解剖学从左上向下倾斜，易于向盆腔后侧汇集，卵巢位于盆腔深处，表面为腹膜的一部分，易于接纳脱落于腹腔内癌细胞的种植。胃背部肠系膜（胃系膜）从胃与肠之间向前膨出，在肠的前方下垂形成皱襞是胃癌扩散的重要途径，而且发生较早。随着癌肿增长，侵犯胃壁愈深愈广，转移的机会就愈多。根据转移的先后顺序分为3站或3组。第一组 站 距离瘤体最近，为贴于胃壁上的浅组淋巴结，一般发生在胃癌局限于粘膜下层时。第二组 站 系引流浅淋巴结的深组淋巴结，当胃癌侵犯肌层时可发生第二组淋巴结转移。第三组 站 包括腹腔动脉旁、腹主动脉、肝门、肠系膜根部及结肠中动脉周围淋巴结；也可发生远处淋巴结转移，如左锁骨上淋巴结此组转移多为癌肿侵犯至浆膜时发生。一般而言，发生第三组淋巴结转移时已失去了根治的机会。可转移至肝、肺、骨、肾、脾、脑、脑膜、皮肤，也可转移至卵巢，形成卵巢克鲁肯伯格 Krukenberg 氏癌或卵巢粘液细胞癌血转移多发生在胃癌晚期，除治疗原发灶外，还需治疗转移灶。胃左静脉与胃左动脉伴行，收集胃小弯侧胃前。后壁的静脉支，离开胃壁进入臂膀襞内并转弯向右下。于转弯处的凸侧收集食管静脉支。胃左静脉多直接汇入肝门静脉，其余汇入脾静脉或肝门静脉、脾静脉的上交角处。晚期可发生癌性腹膜炎，并有血性腹水，有时可以从抽出的腹水中找到癌细胞。发生种植性转移的病人均为晚期，治疗上难度加大，常给予腹腔内注入化疗药物，但由于广泛转移，往往只能延长生命，而不能治愈。食欲下降、消瘦乏力、腹痛、黄疸、腹水等种种体征。上消化道大出血食管胃底静脉曲张是导致肝癌上消化道出血的最主要原因。肝导致门静脉癌栓阻塞引起急性的门静脉压升高及消化道出血。肝门静脉系统的胃左静脉、胃短静脉和胃后静脉，在食管下段和胃底处，与腔静脉系统奇静脉的食管静脉相吻合。在肝门静脉高压症时，血液可经胃左静脉至食管静脉、奇静脉流入上腔静脉，因此可发生食管、胃底静脉曲张。曲张的静脉易受物理性或化学性损伤和粘膜面溃疡糜烂而破裂，引起急性大出血。当受到粗糙食物、化学物质或腹内压升高等因素刺激时，曲张的血管极易破裂，发生大出血。通过胆道出血，肿瘤内出血并破溃至肝内胆管或肝癌穿透至胆管内生长形成癌栓及出血。肿瘤直接溃破至胃内出血肝癌死者由于正常肝组织减少，肝脏合成的凝血因子减少，凝血机制发生障碍。由于脾功能亢进，血小板破坏增加，凝血机制也会发生障碍。此外，癌栓进人血液后，很容易引起急性弥散性血管内凝血（DIC），引起消化道出血。胃肠黏膜糜烂肝癌死者由于门静脉高压，常造成胃肠道淤血、动膜水肿糜烂，引起出血。肿瘤组织坏死后产生的毒素，被吸收后导致的慢性中毒 coupling Centre shall be checked,