病理科质量管理查表.doc

病理科质量管理检查表 医院名称： 标准 含义 衡量要素 检查结果 A（≥90%） B（＜90%≥80%） C（＜80%≥70%） D（＜70%≥60%） E（60%或无） 1.1医疗机构内的病理科应集中设置 医院内所有涉及病理诊断的项目，均应在病理科开展。其他科室及其下属的实验室不应从事病理检查和诊断工作 1.1.1病理为医院独立的科室建制（病理科由其他科室代管者为E，有独立建制者，根据科室规模，分别A至D） 1.1.2病理科之外的科室不应有小病理室、细胞室 1.2病理检查和诊断工作应满足临床工作的需要 开展各项病理学检查，以满足病人诊治的需要 1.2.1每年组织学诊断（A15000例；B10000例；C5000例；D2000例；E2000例） 1.2.2术中快速诊断（A2000例；B1000例；C300例；D300例；E无） 1.2.3每年细胞病理学诊断（A15000例；B10000例；C5000例；D2000例；E2000例） 1.2.4婴/尸检（有/无） 1.2.5大体和显微摄影（有/无） 1.2.6临床病理讨论会（有/无） 1.2.7免疫组化染色（A100种；B60种；C30种；D30种；E：无） 1.2.8组织化学染色（A30种；B20种；C10种；D10种；E：无） 1.3保证标本送检的及时性、完整性 凡取自人体的有病变或可疑病变的标本，均应送病理科检查 1.3.1及时性：从标本离体到充分组织固定的时间不超过30分钟 1.3.2完整性：无私自留取标本、或送2家以上医院做病理检查 2.1病理科应具有与其功能和任务相适应的工作场所 病理科应设有标本接收室、标本检查取材室、常规病理技术室、细胞学制片室、免疫组化室、病理诊断室、病理档案室和标本存放室 2.1.1三甲：≥300M2，三乙：≥200M2，二级：≥150M2（达到标准为D，达不到标准为E） 2.1.2布局合理，符合生物安全的要求 2.1.3有独立的淋浴间和淋浴设备 2.1.4标本接收室、取材室应有紫外灯等消毒设备 2.2应有必需的专业技术设备 病理技术室应有必需的仪器设备，尽量减少手工操作，以保证制片质量。病理诊断室应有多人共览显微镜、显微摄影设备，以保证临床病理讨论会、病例会诊的需要 2.2.1病理技术室应有以下设备：石蜡切片机、冷冻2.2.2切片机或快速石蜡设备、自动脱水机、组织包埋机、通风橱、染色设备、冰箱、一次性刀片或磨刀机、恒温箱、烘烤箱或烤片设备、空调和排风设备等（设备齐全，主要为国产者为D） 2.2.3医师每人配备1台双目光学显微镜 2.2.4取材室：有安装直排风的取材台、大体照相设备、冷热水、溅眼喷淋龙头、紫外光消毒灯、空调等 2.2.5标本存放室：有足够的标本存放柜 2.2.6免疫组化室：实验台、微波炉、高压锅、冰箱等，有条件者可配备免疫组化自动染色机 2.3人员配备和岗位设置应满足完整病理诊断流程及支持保障的需要 应配备足够的病理医师、病理技术员、其他辅助人员等，以完成病理诊断工作。凡承担教学和科研任务的医疗机构还应适当增加工作人员 2.3.1病理医生按照每100张病床1－2人配备（不达标者为E） 2.3.2病理技术人员和辅助人员与医师的比例应为1：1 2.4病理医师和病理技术人员必须有相应的资质 病理医师应当具有临床执业医师资格、医师注册资格和相应的专业技术任职资格；病理技术人员应当具有相应的专业学历；快速病理诊断的医师应由具有较丰富诊断经验的病理医师担当 2.4.1出具病理诊断报告的医师应当经过病理诊断专业知识培训或专科学习3年以上，或在3级甲等医院进修1年以上 2.4.2快速病理诊断医师应当具有副高级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历 2.4.3没有病理学专业技术任职资格的临床大夫不能出具病理报告，包括细胞病理学报告 2.4.4病理科主任应当具有中级以上病理学专业技术职务任职资格 3.1有完善的管理制度和制度执行的相应记录 各项管理制度是保证病理诊断准确性的根本，病理科应有基本的科室运行制度 3.1.1有人员岗位责任制度 3.1.2有科内会诊制度，会诊记录 3.1.3有资料管理和借阅制度，登记记录 3.1.4有病理技术规范和病理诊断规范，记录