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六、治疗原则 (2)胸部损伤的处理: 先行胸腔闭式引流术。接着处理腹内脏器损伤和四肢开放性损伤。 根据胸腔引流血量的多少引流血量1000-1500ml以上,或引流3小时内引流速度仍在每小时20Oml以上,应行剖胸探查。 有反常呼吸者,用棉垫加压固定,亦可用呼吸机正压呼吸行气道内固定。 六、治疗原则 (3)腹部损伤的处理: 关键是尽早明确有否剖腹探查指征,争取早期、快速手术。 进腹后首先探查主要损伤器官,迅速止血,有顺序地逐一探查腹内脏器,不应遗漏损伤器官。 对腹膜后血肿的处理,应个体化决定是否切开后腹膜进行探查。如有腹膜后十二指肠损伤、肾粉碎性破裂均应切开后腹膜探查处理。 休克多,变化快 休克约占50~71.2%。疼痛刺激、大出血、心泵衰竭均可致休克。若合并有“三腔脏器”(颅腔、胸腔和腹腔)时,伤情可明显加重,且50~90%有低氧血症。 休克是创伤致死的主要原因 严重胸外伤伴气胸者休克发生率70% 腹外伤伴肝脾破裂………………80% 严重骨盆骨折……………………35% 严重四肢骨折……………………25% 多发伤…………………………50%~70% 应激反应重 由于神经-内分泌调节机能的失控,机体处于高代谢、高动力循环、高血糖、负氮平衡状态,内环境严重紊乱 感染率高 创伤应激反应引发全身炎症反应综合征(SIRS),导致机体细胞免疫功能受到抑制,机体易感性增强,可通过污染的伤口、肠道细菌移位和侵入性导管等多个途径使感染率上升。易产生耐药菌和真菌感染。 MODS发生率高 衰竭的脏器数目越多、死亡率越高。 难处理,易漏诊 伤情错综复杂,涉及多个部位和器官,观察待诊时间有限,现场救治条件简陋,伤者多有休克、躁动、淡漠、昏迷、不能准确表达,有些深部创伤,早期症状可不明显,以后才逐渐表现出特征性症状,现场救护人员专业知识所限,经验不足,使诊疗十分困难,初诊误诊漏诊率可达12~20%。 文献报道漏诊率达11.2%-50%。漏诊的主要原因为: ①未能按多发伤抢救程序进行全面检查; ②专科医师满足于本专科的诊治,而未能进一步进行系统检查; ③被一些表面创伤或易于察觉的伤情左右,而忽视了隐蔽和深在的甚至更严重的创伤; ④未能正确运用辅助检查; ⑤某些症状和体征早期表现不明显而未被引起重视。 致残率、死亡率高 早期多因颅脑伤、心脏大血管伤、高位脊髓伤死亡; 数分钟至数小时多因窒息、呼吸循环衰竭以及不能制止的大出血; 晚期常因严重感染、MODS等并发症致残或死亡。 3个死亡高峰 第一死亡高峰 出现在伤后数分钟内,为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂,往往来不及抢救。 3个死亡高峰 第二死亡高峰 出现在伤后6-8h之内,这一时间称为抢救的“黄金时间”,死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。如迅速及时,抢救措施得当,大部分病人可免于死亡。这类病人是抢救的主要对象。 3个死亡高峰 第三死亡高峰 出现在伤后数天或数周,死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。无论在院前或院内抢救多发伤病人时,都必须注意预防第三个死亡高峰。 如院前急救时及早的将病人从重物埋压下解救出来;院内抢救时,早期有多次的抗休克,都可以预防和减轻肾功能衰竭。 四多发伤处理的四项原则 第一时间必须寻找和解除危及生命的损伤 1)解除窒息、疏通气道, 2)制止大出血, 3)解除心包填塞, 4)封闭开放性气胸和引流张力性气胸, 5)解除过高的颅内压。 危重者优先 伤情涉及几个领域需紧急处理时,以对生命构成威胁最大的学科优先处理;若危险程度相似,则相关学科分组同台处理。四肢开放性骨折需在剖胸剖腹结束时再进行清创固定,闭合性骨折可择期进行。 改变诊疗模式 —由平时的诊断→治疗,变为抢救→诊断→治疗 伤后60分钟的处理是决定伤员生命的关键时刻,称之为“黄金时间”,故要集中精力做抢救。做特殊检查的必备条件:危及生命的原因暂时得到控制、抢救工作获得一定成效、伤情相对稳定,搬动不会加剧伤情恶化,检查很有必要性又具有可行性。 手术处理中遇到对脏器取舍留弃的选择时,遵循“救命第一,保存器官、肢体第二,维护功能第三”的原则。 五、诊断 1、迅速判断伤员有无威胁生命的征象: 对伤员进行快速全面的粗略检查,注意病人的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、及出血情况。 排除病人有否呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。 心搏呼吸骤停者,应立即进行心肺复苏。 昏迷者,应保持呼吸道通畅,并观察记录神志、瞳孔、呼吸、脉搏和血压的变化。 五、诊断 2、进一步检查: 在伤员的致命征象如窒
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