胺碘酮治疗中不反应的预防和处理.doc

胺碘酮治疗中不良反应的预防和处理 来源: 中国医学前沿杂志 ??作者：史瑾，孙英贤单位：??入站时间：2009-09-07 11:10:00 ? 胺碘酮为广谱抗心律失常药物，能阻断钾通道，延长复极，主要用于各种室上性和室性快速性心律失常的治疗，能够有效预防和控制房颤及室颤的发生。其半衰期具有明显个体差异约2O～100天，平均58天，可以通过口服和静脉途径给药。过去认为该药疗效满意，尤其对于顽固性、恶性心律失常，毒性低，安全可靠，被认为是比较理想的抗心律失常药。但随着临床上的广泛使用，发现长期应用胺碘酮可以出现多种器官的毒性反应，报道胺碘酮不良反应发生率有较大差异，约30%～93%，这些差异可能是由于所治疗患者的临床特点、用药剂量、严重程度、随访时间、毒副反应的定义各作者彼此不同之故。主要有心脏毒性、肺毒性、甲状腺毒性和肝功能障碍等．但是，只有10%左右的人因严重不良反应需要停药。近年来，越来越多的研究证明，小剂量胺碘酮不仅能有效的控制心律失常，而且能降低心律失常死亡率，但是仍可以引起相当的副作用。为了更好地发挥药物的疗效，防止重要器官的损害，现简要介绍其严重的不良反应及防治。 1　肺毒性 肺毒性是本药最严重的不良反应之一，早期研究发生率约为2%～17%[1-2]，新近meta-分析表明应用小剂量（＜ 300 mg/d）发病率约1%[3]。已有报道过敏性肺炎、肺泡性/间质性肺炎或肺纤维化、胸膜炎、闭塞性细支气管炎引起肺炎的病例，多见于 ＞ 4OO mg/d的长期治疗者。据报道，长期应用此药，患者可发生肺纤维化，呈进行性发展，病程短，平均病程3～5年，预后不良，甚至死亡。其发病机制可能与药物剂量有关，也可能与对本品过敏有关所致，还有人认为本品对肺有直接损害。 1.1　诊断 实际上，患者在使用该药治疗期间，尤其在用药数月或数年后，出现呼吸道症状，如进行性活动后呼吸困难(劳累时尤甚)、咳嗽(痰多或干咳)、胸痛等，应注意其致肺纤维化和诱发间质性肺炎的可能性。肺部损害的主要病理改变是弥漫性肺实质、肺泡炎症和间质纤维化，x线胸片表现双侧弥漫性间质改变及广泛斑片状肺泡浸润。值得注意的是，X 线表现、肺功能异常虽可提供诊断依据，但其程度与疾病的活动性并不平行。为判断病情和预后，肺活检固然可靠，但创伤大、重复性差，且在基层医院不易开展。近10余年来，镓扫描和支气管肺泡灌洗术被认为有一定帮助。 1.2　防治 凡用药期间出现呼吸道症状，不管是单纯发作或伴随一般情况恶化(如疲劳乏力、厌食、体重减轻和发热)，均应引起高度重视，对疑有致肺毒性者，即使及时停药，肺毒性仍可持续数周或数月；早期的轻度肺毒性停药可逆转，如采用糖皮质激素治疗，易于奏效。Chen等[4]认为，对肺纤维化也可用血小板活化因子拮抗剂WEB208治疗。另外，对接受胺碘酮治疗的氧吸入者，氧浓度应尽量保持在能被充分氧合条件下的最低水平,以免出现肺水肿[5]。总之，为了尽量减少肺毒性发生，除坚持小剂量治疗的原则外，治疗开始时有必要行胸片及肺功能检查，且坚持每3～6个月作病史重新评估、体检、胸片等复查，以便尽早确诊。必要时，及时行高分辨薄层扫描，因其敏感性优于胸片[6]。心房颤动行心律控制的随访研究(atrial fibrillation follow—up investigation in rhythm management，AFFIRM)试验表明，合并肺部疾病的患者长期服用胺碘酮，肺毒性的发生率较高，易于出现临床症状，但患者的死亡率并未因此而升高。然而，实际情况可能是这部分患者由于肺部疾病，使肺脏的储备功能下降，因此服用胺碘酮后更易出现肺毒性的症状。所以，单纯胸部影像学异常和(或)肺功能异常并不能预测肺毒性的发生。然而，对于同时合并肺部疾病的患者，在治疗前个体化评价胺碘酮使用的风险与临床获益十分必要。目前，临床实践中主张使用小剂量维持(＜ 300 mg/d)，可使肺毒性的发生率大大降低，肺纤维化发生率 ＜ 1%[7]。此外，近年来发现本品有时可致过敏性哮喘。 2　心脏毒性 2.1　诊断 心脏毒性的发生率约在0.8%～24%[8]。临床上可出现窦性心动过缓、窦性静止、室内阻滞、不同程度的房室阻滞、QT间期延长、低血压及其他心律失常等，其中以严重窦性心动过缓(心率 ＜ 40 次/分)和Ⅰ、Ⅱ度房室阻滞最为多见。窦性心动过缓时阿托品不能对抗此反应，常为发生窦房传导阻滞、窦性停搏和室性心律失常的前奏，老年人因心肌和心脏传导系统有退行性改变而发生率较高。尽管胺碘酮明显延长QT间期，但因其不影响甚至降低QT间期离散度，且其心室复极呈现均一性延长等特点，所以比其它的抗心律失常药物较少引起尖端扭转型室速。但仍需要注意偶有首次低剂量口服治疗引起尖端扭转型室速者[9]。从血流动力学来看，胺碘酮的