左尺骨挠骨骨折刘庭云.docVIP

入院记录一 姓名： 刘庭云 婚姻： 已婚 性别： 女 职业： 务农 年龄： 81岁 籍贯： 溆浦 民族： 汉族 住址： 岗东乡正江村1组 入院日期： 2014-07-30 记录日期： 2014-07-30 病史陈述者 患者本人 可靠程度 认为可靠 发病节气：大暑后5日 主 诉：不慎摔倒致左手尺挠骨双骨折，活动受限3天。 现病史：患者自诉入院前3天，因走路时不慎摔倒，左手撑地，致左手尺挠骨骨折，伤后即感手部疼痛、肿胀、活动受限，无恶心呕吐、大小便异常等。急由家属护送急送县人民医院救治，经手术治疗后（具体治疗不详），病情稳定，患者要求回本地治疗，转入我院。入院见：神清，痛苦貌，纳眠可，小便可。 既往史：平素体健，否认“高血压”、“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“结核”传染史，否认输血及输血制品史，否认食物及药物过敏史。系统回顾无其他病史。 个人史：出身于本地，无久住外地史，无不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，育有3儿1女，爱人及子女均体健。 家族史：否认家族中有特殊病史及重大遗传病史。 中医四诊： 发育正常，营养较差，神志清楚，痛苦病容，面色苍白无华，目 入院记录二 光明亮，双目乏神，精神不振。言语乏力，语言清晰，呼吸稍浅数，无异常气味。左手术后外固定，疼痛而拒绝接受功能检查，舌质红，苔腻、脉弦紧。 体格检查： T 36.5 ℃ P 75次／分 R 23次／分 BP 110／60mmHg 发育正常，营养中等，瘦弱体型，痛苦貌，神志清楚，精神不振，查体合作，步入病房。全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸，双瞳等大等圆，约0.3cm，对光反射灵敏。耳鼻口未及异常分泌物，扁桃体无充血肿大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称，无畸形，无压痛。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心界不大，心律齐整，心率75次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见肠型及异常蠕动波，全腹无压痛、肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未扪及。腹部叩诊呈鼓音，双肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖器未查，脊柱正常，四肢情况见专科情况。神经系统查体生理反射存在，病理征未引出。 专科情况：左上肢术后貌，外固定装置，手背动脉搏动可扪及，远端血循、感觉尚可。 辅助检查：县人民医院DR示：左手尺挠骨远端开放性粉碎性骨折 入院诊断： 中医诊断：骨折（骨断筋伤，气滞血瘀） 西医诊断：左手尺挠骨远端开放性粉碎性骨折 医师签名： 首次病志 2014-07-30 9：00 患者刘庭云，女，81岁，因不慎摔倒致左手尺挠骨双骨折，活动受限3天，于2014-07-30 9：00入住我院。 一、病例特点： 1、患者刘庭云，女，81岁，病程3天。 2、不慎摔倒致左手尺挠骨双骨折，活动受限3天。 3、既往体健，无特殊病史。 4、体查：T 36.5 ℃ P 75次／分 R 23次／分 BP 110／60mmHg神志清楚，精神不振，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性罗音，未闻及干性罗音， 心律齐，未闻及明显杂音。腹稍胀，双肾区无叩痛。左上肢术后貌，外固定装置，手背动脉搏动可扪及，远端血循、感觉尚可。 5、辅助检查：左手尺挠骨远端开放性粉碎性骨折 二、初步诊断及依据： 中医辨病辨证依据：患者老年女性，有明确外伤史，所谓肢体损于外，则气血伤于内，脏腑由之不和，气血运行失常，气机阻滞，不通则痛，故而现局部疼痛，血循失常，血溢脉外，故而现局部肿胀。舌质红，苔腻、脉弦紧为骨断筋伤、气滞血瘀之侯，故本病辨病为骨折，辨证为骨断筋伤、气滞血瘀，病位在左手前臂部，病性属实。 中医诊断：骨折—骨断筋伤、气滞血瘀 （接上页） 西医诊断：左手尺挠骨远端开放性粉碎性骨折。依据：患者刘庭云，女，81岁，病程3天。不慎摔倒致左手尺挠骨双骨折，活动受限3天。既往体健，无特殊病史。神志清楚，精神不振，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性罗音，未闻及干性罗音， 心律齐，未闻及明显杂音。腹稍胀，双肾区无叩痛。左上肢术后貌，外固定装置，手背动脉搏动可扪及，远端血循、感觉尚可。支持诊断。 三、诊疗计划： 1、骨科护理常规， Ⅱ级护理。 2、完善相关检查，请上级医师指导检查治疗。 3、制动休息，注意局部血运情况。 4、西医给予抗菌消炎对症支持治疗。 5、中医辩证为骨折—骨断筋伤、气滞血瘀，中药给予行气活血，通络止痛治疗，以四物汤加减，处方如下： 当归12g 川芎10g 牛膝15g 白芍30g 白术12g 茯苓10g 木香12g