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药师与临床营养支持问题 临床营养支持发展的现状与展望 肠外营养(Parenteral Nuiudtion，PN)是近三十余年来临 具体方法包括：给病人高能量供能，每天每千克体重供给5O～床医学发展最迅速的一门学科之一。1959年Francis Moore首 60kCal能量。应用单一能源供能，通过每天经过中， 、静脉输入先提出最佳热氮比为150：1，为营养支持理论作出了巨大贡献。 500--600g糖作为惟一的能源供应。输液途径主要有颈外静脉、1967年Stanley Dudrick与Douglas Wilmore从狗的动物实验 锁骨下静脉。中得到证实，通过中心静脉输入营养底物不仅可以使动物维 静脉高营养的应用挽救了大量的胃肠功能衰竭的患者的持正氮平衡，长时间维持动物的生长发育，还由于中心静脉的 生命，但同时也存在很多问题。由于当时能源供给的单一性，营快速血液流动，能够迅速地稀释高渗透压的营养底物，并首先 养底物的高渗性，以及当时导管材料的不稳定性，结果也产生应用于d~JDJl科消化道先天畸形的患者获得成功。这是临床了很多的副作用：① 由于溶液中含有大量的高渗液体，所以容肠外营养应用的里程碑。当时称这种方法为静脉高营养(m- 易造成高渗性昏迷、高血糖、酮症酸中毒等代谢紊乱。② 由于机tl~venous hypenlimcntadon)．又称为肠外营养，从这个名词在 体将糖作为惟一的能量来源，在代谢过程中消耗了大量的氧，所医学领域便广泛地应用起来。 以容易加重组织器官的乏氧。③ 由于只能通过中心静脉输液，当时，静脉高营养的主要目的就是维持机体的正氮平衡。能造成很多导管相关的并发症的发生：如导管败血症、血气胸、脓胸、导管栓塞等。 1972年瑞典Karolimka医学院内科医生Wretlind首次报告了静脉使用的脂肪乳剂的肠外营养，不但丰富了肠外营养能量供给的成分，使长时间沿用单一能源供给的肠外营养开始向双能源供给的肠外营养转变，而且也改变了传统的只靠中心静脉输液进行肠外营养的输液方式，结果使能量搭配更加合理，降低了导管相关性并发症的发生，使肠外营养在临床实际应用中更加方便。 随着输液成分及输液方式的改变，配液方式也发生了很大的变化。首先，配液过程由过去在处置室中进行改在无菌的层流室中进行，大大减少了细菌污染的机会，减少了输液反应的发生率。其次，配液方式由过去的分瓶配置改为在密闭的3升袋中混合配置，这种全合一(AⅡin one，AIO)的配液方式改善了传统配液方式中的某些弊端．使各种底物搭配更加合理，能够在同一时间均匀地输人体内，降低了某些高渗液体的渗透压及刺激性，降低了细菌污染与空气栓塞的发生率。 我科自80年代开始开展肠外营养治疗，2002年6月对我科住院病人应用肠外营养情况进行横向统计，结果实施肠外营养的病人占普外科总住院人数的23％，我科所有的配液均采用配液方式，平均每月使用3升袋2000余个，主要应用的肠外营养素包括：3O％的脂肪乳剂，18一氨基酸，10％葡萄糖等。营养素按以下原则进行补充：① 能量需要量的计算：一般病人每千克体重补充25kCal，应激病人每千克体重补充30kCal。② 能量的最佳配比：脂肪提供的能量与糖提供能量的比值应该小于或等于1。③ 氮的需要量：一般病人每天每千克体重提供0．15g氮，应激病人每天每千克体重提供0．2g氮。④补充水溶性与脂溶性维生紊。⑤常规补充电解质。⑥长时间肠外营养时还应该注意补充适量的微量元素与磷。如针对一个6O公斤体重的病人，他的每天能量需要量应该为1 500kCal，可以补充10％葡萄糖1 500-2 000ml，30％脂肪乳剂2oo～250ml。他的每天氮的需要量应该为9g，可以补充18一氨基酸500--750ml。我科选择肠外营养应用的适应征主要为在一定时间内不能经口进食，或经口进食不能维持正常营养者的病人，主要包括：( 手术后4-5d内不能经口进食。短肠综合征；各种消化道瘘；麻痹性肠梗阻；急性胰腺炎；多发性内脏损伤；败血征等。我们遵循总的原则是：当胃肠功能良好时应该尽量选择肠内营养。 胃肠功能不能满足病人需要时选择肠外营养。估计输液时间15d时选择外周静脉， 估计输液时间15d时选择中心静脉。 虽然，肠外营养在能量供给、输液方式、配液方式等方面都做了很大的改进，但是，肠外营养仍然存在着明显的局限性。针对长时间进行肠外营养支持的病人，由于肠管缺乏食物的有效刺激，缺少谷氨酰胺与膳食纤维等营养素的营养，肠黏膜会出现萎缩，造成细菌移位，甚至会出现肠功能衰竭、MODS等。针对严重应激的病人，由于静脉输入的营养素不能够被机体有效地利用，导致严重的营养不良、低蛋白血症不能被及时纠正，最后造成“自身相食”的严重后果。 随着营养支持基础理论研