福建省病历书写(2009年修订版).docVIP

《福建省病历书写规范》（2009年修订版） 福建省病案质控中心 2009年2月27日 以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。 病历书写基本要求 病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据。是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据。因此，医务人员必须以认真严肃、实事求是的科学态度书写病历。 （增加：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图标、影像、切片等资料的总和”，病历包括门（急）诊病历和住院病历。门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。住院病历内容包括住院病历首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水（整份病历应尽量