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隆安县临时救助申请审批表 申请人 姓 名 性 别 身份证号 　 申请对象性质 □个人 □家庭 申请人 类别 □特困供养人员 □低保对象□低收入对象 □一般家庭和个人 个人负担医疗必需品支出金额 （可不填） 申请救助金额 　 申请人家庭信息 户主姓名 　 与户主关系 　 户口所在详细地址（居住地） 家庭人数 　 家庭月收入 意外发生地 　 申请救助困难类别 □因火灾、交通事故等意外事件； □因突发重大疾病，医疗必需支出开支巨大； □因罹患21种慢性病之一及以上，医疗必需支出开支巨大；□因生活必需品开支突然增加超出家庭承受能力 （其中:□因一般生活必需品开支突然增加；□有（ ）名家庭成员考录全日制大专或本科） □遭遇其他特殊困难：（ ） 按照《南宁市临时救助暂行办法》，核定临时救助金 当地城市低保标准 ×（ ）%×（ ）人 （ ）元 开户名称 　 开户 银行 　 开户银行账号 　 以下家庭信息为低收入对象和一般对象填写，特困供养、城乡低保对象免填 共同生活家庭成员情况 姓名 与申请人关系 年龄 身体状况 工作单位 月收入 非共同生活家庭成员情况 个人声明 郑重声明：本人及家庭成员名下无大额财产、保险、有价证券、营运车辆、商铺、出租性住房及其他可以转换或者作为家庭经济来源的财产，以及所提供的其他材料真实有效，如有虚假，本人愿意承担相应责