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別記様式第22 無　線　通　信　補　助　設　備　点　検　票 名称 防　火管理者 印 所在 立会者 印 点検種別 機　器 点検年月日 　　 年　　 月　　 日～　　 年　　 月　　 日　 点検者 資格　　　番号 点検者 所属会社 社名 TEL 氏名 印 住所 点検 設備名 漏洩同軸ケーブル 製造者名 空中線 製造者名 増幅器 製造者名 型 式 等 型 式 等 型 式 等 点　検　項　目 点　　検　　結　　果 措置内容 種別?容量等の内容 判定 不良内容 機　　　器　　　点　　　検 保護箱 周囲の状況 外形 表示 接続端子 無 線 機 外形 無反射終端抵抗器?キャップ コネクター 増幅器 分配器等 空中線 支持部 防湿措置 耐熱保護 可とう性 結線接続 備　　考 測定機器 機器名 型式 校正年月日 製造者名 機器名 型式 校正年月日 製造者名 備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 ２　種別?容量等の内容欄は、該当するものについて記入すること。 ３　判定欄は、正常の場合は○印、不良の場合は×印を記入し、不良内容欄にその内容を記入すること。 ４　選択肢のある欄は、該当事項に○印を付すこと。 ５　措置内容欄には、点検の際措置した内容を記入すること。 2