第21号様式(第16条関係).docVIP

年　　月　　日 新宿区保健所長　宛て 管理者 住　所 氏　名 印 診療用エックス線装置備付届 　下記のとおり診療用エックス線装置を備えたので、医療法第15条第3項及び医療法施行規則第24条の2の規定により届け出ます。 記 　 診療所又は歯科診療所 名称 所在地 電話番号 ファクシミリ番号 診療用エックス線装置に 関する事項 製作者名 型式 定格出力 連続 キロボルト kV ミリアンペア mA キロボルト kV ミリアンペア mA 　　　秒 キロボルト kV マイクロファラッド μF 短時間 蓄放式 エックス線管の数 管球 用途 一般撮影?透視?CT?歯科用 その他 エックス線診療に従事する医師、 歯科医師、診療放射線技師又は診 療エックス線技師の氏名及び経歴 氏名 職種 エックス線診療に関する経歴 備付年月日 年　　　月　　　日 診療用エックス線装置の放射線障害の防止に関する構造設備の概要 医療法施行規則第30条第1項第1号に規定 するエックス線管及び照射筒の遮へい 有　　?　　無 総ろ過 ミリメートル アルミニウム当量 モリブデン当量 透視装置 患者への入射線量率50ミリグレイ／分 以下　?　超える 一定時間経過時に警告音等を発することのできる透視時間を積算するタイマー 有　　?　　無 高線量率透視制御 有　　?　　無 焦点皮膚間距離が30センチメートル以上になるよう