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埼玉県産業技術総合センター　サーベイメータによる放射線測定　試験依頼書 依頼　　　　年　　月　　日　 　（あて先） 　埼玉県産業技術総合センター長 〒 依頼者　住　所 団体名 代表者名又は氏名 電　話 担当者　氏名 電話 次のとおり依頼します。 依 頼 品 依頼品名 　 （英文名）　 数量 記号 （各試料の名称） 　 （英文名） （英文名） （英文名） （英文名） （英文名）　 ※受付番号 郵送 　注　※印欄は記入しないでください。 ※受付日 　　年　　月　　日 要?否 チェックリスト　（□欄をチェックしてください） 試験方法（どちらか一方を選択）　試験方法の詳細はお電話にてお問い合わせください 　□　ガイガーミュラー型または半導体型検出器による表面ベータ線測定　（報告単位：計数率cpm） 　□　シンチレーション型検出器によるガンマ線測定　（報告単位：線量当量率μSv/h） 試験成績書の英文表記を　　□　希望する（和文との併記になります）　　　□　希望しない □　同意する 電話での日時予約が終わっている □　同意する 試料1個の幅は最大で80 cm以下である □　同意する 試料1個の重さは概ね30 kg以下である □　同意する 1試料ずつそれぞれ透明なビニール袋に入れ、口をしっかりと閉じて持参する □　同意する 試料は試験当日お持ち込みいただき、試験終了