様式第20号（第85条、第86条関係）.docVIP

様式第１号 放射線管理計画の届出 事業の種類 事業場の名称 主たる事務所の 所在地 電話　　　（　　　） 作業の件名 作業の概要 作業の場所 作業の期間 （全体工期） （ ） 放射線環境 外部放射線による線量当量率（mSv/h） 監視の方法 放射線環境の 外部放射線による 線量当量率（mSv/h） 表面汚染密度（Bq/cm2） （Bq/cm2） （Bq/cm3） （Bq/cm3） ? 　発注者として上記放射線管理計画を確認しました。 東京電力担当者職氏名 ? 労働基準監督署長　殿 【備考】 １　「事業の種類」の欄は、日本標準産業分類の中分類により記入すること。 ２　「作業の件名」の欄は、元方事業場が東京電力以外の場合は、東京電力㈱から発注された作業の件名を記入すること。 ３　「放射線環境」については、原則として、最新の外部放射線による実効線量の測定結果マップ（作業場所の図面と兼ねても可。）を添付すること。 ４　「放射線環境の監視の方法」の欄は、測定器、測定の方法、測定の頻度等について記入すること。 ５　「休憩所等の整備計画」の欄は、使用する休憩所の場所、総面積、同一時間に利用が見込まれる作業員の最大数、設備等の計画の概要について記入すること。 ６　「移動動線計画」の欄は、休憩所から作業場所への動線、緊急時の避難経路等の計画の概要を記入し、見