様式第七の二（第10条の2関係）.docVIP

様式第二十三（第19条の２第１項第１号関係） 整　理　番　号　（注１） 埋　設　確　認　申　請　書 （第十九条第一項第十七号イにおける埋設廃棄物についての確認） 年　　　　月　　　　日 原　子　力　規　制　委　員　会　　殿 （注３） 氏　名　（法人にあつては、その名称及び代表者の氏名） 放射性同位元素等による放射線障害の防止に関する法律第19条の２第２項の規定により埋設確認を申請します。 氏名又は名称 法人にあつては、その代表者の氏名 住所 郵便番号（ ） 都 道 府 県 電話番号（ ） 許可証の年月日及び番号 廃棄事業所 名称 所在地 郵便番号（ ） 都 道 府 県 電話番号（ ） 連絡員の氏名 所属部課名（ ） 電話番号（ ） ＦＡＸ番号（ ） メールアドレス（ ） 埋 設 す る 埋 設 廃 棄 物 注４ 性 状（注５） 核種 核 種 ご と の 数 量（注６） 核種ごとの放射能濃度（注７） 重量 標　　　識 表面線量当量率 表面線量当量率を示す標識 放射性廃棄物を示す標識 照合できるような措置 申 請 総 数 量（注８） 埋設予定年月日 年 月 日 埋設確認希望場所 埋設確認希望年月日 年 月 日 注　１　「整理番号」 この欄には、記載しないこと。 　　２　「所定の金額の収入印紙をはり、消印をしないこと。」