陕西省预防接种规范(示范)门诊评审审批表111.docVIP

附件2 洛川县预防接种规范（示范）门诊 评审审批表 申报单位 填 表 说 明 1、请用钢笔填写，字迹清晰、工整，语言简明，内容准确，不得涂改。 2、需逐项填写，不得漏项，如无法填写需加以说明。 3、申请表所列项目如资料过多，可以另加页，盖公章后生效。 4、申请表一式三份，市、县卫生行政部门和申报单位各留一份存档。 5、申报单位对填报内容及提供的门诊场地、设备等资料均真实、可靠。如有虚假承担相应责任。  单位名称 单位地址 单位法人代表 单位性质 负责人/联系人 联系电话 传真 邮政编码 医疗机构执业许可证发证单位 医疗机构执业许可证号 服务人口 接种门诊面积 M2 预防接种人员基本情况 姓名 性别 年龄（岁） 卫生专业职称 学历 参加工作时间 培训合格时间 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 提供审批的资料（请在所提供资料前打√） 1、县卫生行政部门指定其为预防接种单位并明确其责任区域文件复印件； 2、医疗机构执业许可证复印件； 3、所有预防接种人员执业资格证书复印