台湾胸腔暨重症加护医学会专科指导医师申请书 .docVIP

姓名 中文： 會 員 號 碼 照片二張 一張黏貼申請書 一張浮貼證書用 英文： 籍貫 省 縣 市 市 身分證字號 性別 年 齡 民國 年 月 日生 歲 通訊 地址 電子 郵件 1. 2. 聯絡電話： 聯絡手機： 學歷 學校名稱： 學系： 畢業年月： 年 月 資 歷 應有二年以上專科醫師資歷 醫 院 名 稱 科 別 起 迄 年 月 年 月起 年 月止 年 月起 年 月止 專 長 包括臨床教學及研究 著 作 三年內代表著作一篇 Impact factor □ 第一作者 □ 通訊作者 現 職 服務醫院： 職 稱： 地 址： 電 話：（ ） 分機： 傳 真：（ ） 專 科醫 師證 書字 號 1.中華民國免疫學會專科醫師證書第 號，證書日期： 年 月 日 2. 學會專科醫師證書第 號，證書日期： 年 月 日 3. 學會專科醫師證書第 號，證書日期： 年 月 日 填報日期： 年 月 日 備註：申請時應檢附資格文件 中華民國免疫學會專科指導醫師資格審查申請書 中免專導字第 號