食管胃十二指肠疾病.docVIP

第一单元　食管、胃、十二指肠疾病 第一节　胃食管反流病 　　大纲：发病机制，临表，辅助检查，诊断治疗。　　一、发病机制 （重点，但不难）　　胃食管反流病的主要发病机制是抗反流防御机制减弱和反流物对食管黏膜攻击作用的结果。　　表l4-1 胃食管反流病的发病机制 食管抗反流防御机制减弱（内忧） 抗反流屏障 是指在食管和胃交接的解剖结构，包括食管下括约肌（LES）、膈肌脚、膈食管韧带、食管与胃底间的锐角等，其中最主要的是食管下括约肌的功能状态 　　 贲门失弛缓症手术 某些激素（如缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等） 食物（如高脂肪、巧克力等） 影响因素 药物（如钙拮抗药、地西泮等） 腹内压增高（如妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等）及胃内压增高（如胃扩张、胃排空延迟等） 一过性食管下括约肌松弛 食管清除作用 食管蠕动和唾液产生的异常也参与胃食管反流病的致病作用 食管黏膜屏障　　 反流物进入食管后，还可以凭借食管上皮表面黏液、不移动水层和表面HC03-、复层鳞状上皮等构成上皮屏障，以及黏膜下丰富的血液供应构成的后上皮屏障，发挥其抗反流物对食管黏膜损伤的作用 反流物对食管黏膜攻击作用（外患） 胃酸与胃蛋白酶是反流物中损害食管黏膜主要成分。胆汁反流时，其中的非结合胆盐和胰酶成为主要的攻击因子，损害食管黏膜 　　　　二、临床表现　　表14-2 胃食管反流病的临床表现 反流症状 反酸、反胃等，多在餐后明显或加重，平卧或躯体前屈时易出现；因反流物多呈酸性，反酸（反流）常伴烧心，是胃食管反流病最常见的症状 反流物刺激食管引起的症状 烧心、胸痛、吞咽困难等 食管以外的刺激症状 如咳嗽、哮喘及咽喉炎 　　其他 一些患者诉咽部不适，有异物感或堵塞感，但无真正吞咽困难，称为癔球症Barrett食管：是食管远端黏膜的鳞状上皮被化生的柱状上皮所替代。胃食管反流是Barrett食管的主要原因，Barrett食管是食管腺癌的癌前病变。 　　三、辅助检查 （了解） 　　1.内镜检查：内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法，根据内镜下所见食管黏膜的损害程度进行反流性食管炎分级，有利于病情判断及指导治疗。目前多采用洛杉矶分级法：　　正常：食管黏膜没有破损。　　A级：一个或一个以上食管黏膜破损，长径小于5mm。　　B级：一个或一个以上食管黏膜破损，长径大于5mm，但没有融合性病变。　　C级：黏膜破损有融合，但小于75%的食管周径 （C图形半圆，提示小于75%）。　　D级：黏膜破损有融合，至少达到75%的食管周径。　　2.24h食管pH监测：特别适用于内镜下无异常改变的胃食管反流病的诊断。常用的观察指标：24h内pH＜4的总百分时间、pH＜4的次数、持续5min以上的反流次数以及最长反流时间等指标。　　3.食管吞钡X线检查：该检查对诊断反流性食管炎敏感性不高，其目的主要是排除食管癌等其他食管疾病。　　4.食管滴酸试验：在滴酸过程中，出现胸骨后疼痛或烧心的患者为阳性，且多在滴酸的最初l5min内出现。　　5.食管测压：食管下括约肌静息压为10～30mmHg，如食管下括约肌压＜6mmHg易导致反流。（巧记：反流（6）提示小于6mmHg）　　四、诊断（了解）　　胃食管反流病的诊断应基于：①有明显的反流症状；②内镜下可能有反流性食管炎的表现；③食管过度酸反流的客观证据。　　五、治疗（掌握）　　1.一般治疗：为了减少卧位及夜间反流可将床头抬高l5～20cm。避免睡前2h内进食，白天进餐后亦不宜立即卧床。注意减少一切影响腹压增高的因素，如肥胖、便秘、紧束腰带等。应避免进食使食管下括约肌压降低的食物，如高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等。　　2.药物治疗　　（1）促胃肠动力药：这类药物的作用是增加食管下括约肌压力、改善食管蠕动功能、促进胃排空，从而达到减少胃内容物食管反流及减少其在食管的暴露时间。西沙必利的疗效与H2受体拮抗剂相仿，适用于轻、中症患者。　　（2）抑酸药　　①H2受体拮抗剂：如雷尼替丁、法莫替丁等。 H2受体拮抗剂能减少24h胃酸分泌50%～70%，但不能有效抑制进食刺激的胃酸分泌，适用于轻、中症患者。疗程8～12周。 　　②质子泵抑制剂：包括奥美拉唑、兰索拉唑。这类药物抑酸作用强，特别适用于症状重、有严重食管炎的患者。疗程4～8周。　　③抗酸药：氢氧化铝等。仅用于症状轻、间歇发作的患者作为临时缓解症状用。　　（3）抗反流手术治疗：胃底折叠术，目的是阻止胃内容反流入食管。抗反流手术指征为：①严格内科治疗无效；②虽经内科治疗有效，但患者不能忍受长期服药；③经反复扩张治疗后仍反复发作的食管狭窄，特别是年轻人；④确证由