抗血小板、抗凝药物从机制到临床.ppt

抗血小板、抗凝药物从机制到临床 吉大二院心内科 孟晓萍 抗血小板药物分类及作用机理 抗血小板药主要通过不同的途径抑制血小板黏附、聚集和释放反应，防止血栓形成和发展。 分类 阿司匹林抗血栓的机制抑制血小板环氧化酶1（COX-1）， 氯吡格雷作用机制抑制二磷酸腺苷(ADP)受体 西洛他唑作用机制磷酸二酯酶抑制剂 替罗非班作用机制 阿司匹林的应用 服药后 1 小时抑制血小板聚集 作为一级预防级预防用药目前主张剂量以75~150 mg / d为宜， 氯吡格雷的应用 服药后 2 小时起效 连服 3 ~ 7 天后，达到稳定浓度,停药后作用可延续到 7 ~ 10 天，洗脱期长临床试验证实，ASA和氯吡格雷联合应用能够降低心脏事件发生率。 负荷量300~600mg顿服，2小时可检测到血小板聚集能力减弱， 6小时达最大效果，如不给负荷量每日给75mg 数日才能达到抑制血小板的效果。 维持量75mg/d。 ACS 双重抗血小板治疗 阿司匹林加氯吡格雷 至少12个月 如阿司匹林禁忌用氯吡格雷代替 作用快速（3.5 h 最强）3 h 达到最高血药浓度。抗血小板聚集功效是阿司匹林的７６倍. ） 不延长出血时间，不增加出血量 GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂 药后 10 分钟抑制血小板聚集，4 小时完全抑制，24 小时回升，48 小时恢复到基础水平的 35% 临床应用 适用于 PCI、24 小时内作 PCI 的顽固性不稳定性心绞痛和无 Q 波心肌梗死 ，ACC/AHA 2002年3月指南指出，对ACS推荐行PCI者，除使用ASA和肝素外，还应使用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（Ⅰ类A级证据）。目前形成的共识是，Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂多用于高危病人。 通过影响凝血过程中的某些凝血因子阻止凝血过程的药物。在心血管领域应用日益增多。 可用于防治血管内栓塞或血栓形成的疾病。尤其是在急性冠脉综合征的病人，低分子肝素已作为常规应用，但是在应用过程中也发现了低分子肝素引起出血的副作用。目前磺达肝癸钠的问世弥补了低分子肝素的不足。 凝血 磺达肝葵钠作用机理磺达肝葵钠与AT III结合作用于Xa因子，可循环利用 磺达肝葵钠选择性抑制Xa因子，抗凝作用更容易掌控 三者的区别  HIT的作用机理 通过凝血机制可见，凝血因子Ⅹ是激活凝血酶原到凝血酶的关键步骤，如果某种药物能够单一的抑制凝血因子Ⅹ，而不与其他因子及血小板结合，这样就能充分发挥凝血作用而无出血的副作用。 目前磺达肝癸钠就是比较理想的抗凝药。 抗凝药的应用 ACS在抗血小板的同时用抗凝药低分子肝素逐渐代替了普通肝素。应用5~7天 安卓与ATIII结合以后，ATIII的空间结构发生了变化，而使得ATIII更容易跟Xa因子想结合，大大减少了Xa的数量。从而导致Xa不能激活II因子活化成为IIa，因此抑制了血栓的形成。并且，在整个作用的过程中，安卓与ATIII的结合是循环进行的，一旦ATIII与Xa因子结合后，安卓立即脱落，再与下一个ATIII结合。 肝素在体内、体外均有强大抗凝作用。静脉注射后，抗凝作用立即发生，这与其带大量负电荷有关，可使多种凝血因子灭活。这一作用依赖于抗凝血酶Ⅲ（antithrombin Ⅲ,AT Ⅲ）。AT Ⅲ是凝血酶及因子Ⅻα、Ⅺα、Ⅸα、Ⅹα等含丝氨酸的蛋白酶的抑制剂。它与凝血酶通过精氨酸-丝氨酸肽键相结合。形成AT Ⅲ凝血酶复合物而使酶灭活，肝素可加速这一反应达千倍以上。肝素与AT Ⅲ所含的赖氨酸结合后引起AT Ⅲ构象改变，使AT Ⅲ所含的精氨酸残基更易与凝血酶的丝氨酸残基结合。一旦肝素-AT Ⅲ凝血酶复合物形成，肝素就从复合物上解离，再次与另一分子AT Ⅲ结合而被反复利用。AT Ⅲ-凝血酶复合物则被网状内皮系统所消除。抑制凝血酶活性的作用与肝素分子长度有关。分子越长则酶抑制作用越大。 通过影响凝血过程中的某些凝血因子阻止凝血过程的药物。可用于防治血管内栓塞或血栓形成的疾病。正常人由于有完整的血液凝固系统和抗凝及纤溶系统，所以血液在血管内既不凝固也不出血，始终自由流动完成其功能，但当机体处于高凝状态或抗凝及纤溶减弱时，则发生血栓栓塞性疾病。 液凝固是凝血因子按一定顺序激活，最终使纤维蛋白原转变为纤维蛋白的过程，可分为：凝血酶原激活物的形成；凝血酶形成；纤维蛋白形成三个基本步骤，即： 1.凝血酶原激活物的形成 凝血酶原激活物为Xa、V、Ca2+和PF3（血小板第3因子，为血小板膜上的磷脂）复合物，它的形成首先需要因子x的激活。根据凝血酶原激活物形成始动途径和参与因子的不同，可将凝血分为内源性凝血和外源性凝血两条途径。 （1）内源性凝血途径：由因子Ⅻ活化而启动。当血管受损，内膜下胶原纤维暴露时，可激活Ⅻ为Ⅻa，进而激活Ⅺ为Ⅺa.Ⅺa在C