髋关节切开引流术.docVIP

髋关节切开引流术 髋关节位置较深，解剖层次多，附近有重要神经、血管，显露较复杂，引流不易通畅，应细致处理。主要适应于穿刺冲洗注药疗法无效或不能用穿刺冲洗疗法等症。 　　[适应证] 　　1.经穿刺冲洗注药疗法数日，全身和局部情况未见改善或改善不显著。 　　2.脓液粘稠或纤维蛋白沉积多，不能用穿刺冲洗疗法。 　　3.关节炎由邻近骨髓炎蔓延引起，骨髓炎需要一并处理者。 　　[术前准备] 　　1.全身应用足量敏感的抗生素24小时以上，必要时应给以输血、输液等支持疗法，以提高身体抵抗力。 　　2.局部制动在急性期是重要的措施之一，可以遏制病变蔓延、减轻疼痛、防止畸形及关节病理性脱位，多用皮牵引或石膏外固定，前者还可减轻关节软骨的受压和坏死。 　　3.应及早行关节穿刺，既有助于明确诊断，又可以了解致病菌的种类及其对抗生素的敏感程度，以便选用有效抗生素。 　　4.病例均应行X线摄片检查，了解骨与关节破坏情况，以便决定治疗方针。 　　[麻醉] 　　根据年龄大小、关节部位和全身情况选用硬膜外麻醉、腰麻或全麻。 　　[手术步骤] 　　1.体位　俯卧位。 　　2.切口、显露　最好采用后侧切口。此切口的优点是术后当病人仰卧时，引流口位于低位，脓液流出通畅（仅作关节切开冲洗或负压引流术，或髋关节脓肿合并前外侧脓肿时，也可采用前侧或外侧切口）。具体显露步骤见髋关节显露途径，唯切口要缩短[图1 ]，显露时注意勿伤及坐骨神经。分开短外旋肌层即可显露关节囊[图1 ]。 　　引流切口 　　分开短外旋肌，显露关节囊 3.切开关节囊、清除脓液　关节囊在被脓液胀满时容易辨认，外观膨隆，触之有张力感。穿刺证实后即可沿股骨颈纵轴作全长纵行切开或作十形切开，吸引涌出的脓液，关节囊内用大量盐水彻底冲洗，关节间隙可插入细导管注水冲洗[图1 ]。向外侧牵引并旋转大腿，部分显露髋臼和股骨头、颈部，检查关节软骨破坏情况，清除残留的纤维素膜及坏死、游离的软骨碎片，肉芽组织应予刮除。 　　切开关节囊，冲洗，吸净脓液 　　放置引流 　　图1　左侧髋关节脓肿切开引流术 　　4.引流　根据病变侵及范围及脓液性质来决定引流条的放置与否。如关节病变较轻，纤维蛋白渗出较少，可缝合关节囊，囊外放1～2根香烟引流[图1 ]。如滑膜炎症较重，可在关节内放2条细塑料管后缝合关节囊和切口，露在皮肤外面的塑料管应用无菌纱布保护，备术后冲洗、引流、注药用。关节破坏严重或脓液粘稠者，可作关节内引流，将香烟引流放在关节囊切开处，不缝关节囊，或直接将关节囊切开缘缝合于臀肌筋膜上，以利引流。缝合关节囊均用铬制肠线。 　　[术后处理] 　　1.继续全身抗生素治疗及支持疗法。 　　2.局部外固定于功能位，最好作皮牵引，以防止挛缩畸形和减少关节软骨面受压。 　　3.关节囊已缝合者，术后仍需继续用关节穿刺冲洗注药治疗，并仔细观察全身情况和局部体征以及脓液的转化，以便及时采用相应措施。 　　4.关节内放塑料管者，术后应进行抗生素溶液灌洗和负压吸引，严格按无菌原则处理。 　　5.关节病变轻者，急性炎症消退后，应指导病人逐步进行关节功能锻炼，以防关节强直。 　　6.关节破坏严重者，关节强直势不可免，应予外固定于功能位，直到骨性愈合为止。