健康診査受診結果通知票 - nagasaki.med.or.jp.docVIP

健康診査受診票?長崎県集合契約分 ※太枠のみご記入下さい。（健康診査の結果は保健指導や健康相談を実施する以外の目的で使用されることはありません。） ふ　り　が　な 氏　　　　名 生年月日 明?大?昭 年　　　月　　　日（　　　歳） 住　　　　所 （電話番号） 〒　　　　－ （ － － ） 保険者名称 受診券整理番号 　〃　番号 被保険者証等記号番号 既往歴 高血圧　脳卒中　狭心症　心筋梗塞　心不全　虚血性心疾患　その他心臓病　不整脈 循環器の病気　脂質異常症　骨粗鬆症　うつ　腎臓病　糖尿病　貧血　肝臓病　胃?十二指腸潰瘍高 尿酸血症　低血圧　がん　その他 薬　歴 血圧　インスリン　血糖　コレステロール その他 喫煙歴 本/日 年間吸っている 自　覚 症　状 胸部圧迫感　心悸亢進?動悸　息切れ　不眠　肩こり　腰痛　手足のしびれ感　目眩　立眩み　頭痛 耳鳴り　調子が悪い　腹が張る　下痢　便秘　下痢と便秘　痔の傾向　その他 他覚症状 眼瞼結膜蒼白　浮腫 眼瞼 　肝臓肥大　浮腫 下腿 　心音不純　不整脈あり　その他 項 目 検査結果 基　　本　　項　　目 身体測定 身長 cm 体重 kg 腹囲 cm ＢＭＩ 血　　圧 収縮期血圧　 　（mmHg） 拡張期血圧　 　（mmHg） 血中脂質検査 中性脂肪 mg/dl HDL-コレステロール mg/dl LDL-コ