厚労省新臨床調査個人票 - nanbyou.or.jp.docVIP

27 多系統萎縮症　臨床調査個人票 （線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳萎縮症、シャイ?ドレーガー症候群）（1.新規） ふりがな 性別 1.男 2.女 生年 月日 1.明治 2.大正 3.昭和 4.平成 年　　　月　　日生 （満 歳） 氏名 住　　所 郵便番号 電話　　　　（　　　） 出 生 都道府県 発病時在住 都道府県 発病年月 1.昭和 2.平成 年 　月（満　　歳） 初診年月日 1.昭和 2.平成 　年　　月　　日 保険種別 1.政 2.組 3.船 4.共 5.国 6.老 身体障害者 手帳 1.あり（等級　　　級） 2.なし 介護認定 1.要介護（要介護度　 　）2.要支援 3.なし　 生活状況 社会活動（1.就労　2.就学　3.家事労働　4.在宅療養　5.入院　6.入所　7.その他（ ）） 日常生活（1.正常　2.やや不自由であるが独力で可能　3.制限があり部分介助　4.全面介助） 受診状況 最近6か月 1.主に入院2.入院と通院通院.往診あり　5.入通院なし　6.その他 発症と経過（具体的に記述） 【WISH入力不要】 診断 多系統萎縮症（MSA）（ 線条体黒質変性症 ．シャイ?ドレーガー症候群 ．オリーブ橋小脳萎縮症） 家族歴　 1. あり 血族結婚 （1.あり　2.なし）　同胞者の発症両親の世代に発