受診の記録 - city.sanjo.niigata.jp.docVIP

受診の記録 受診期間 （年月日） 年齢 医療機関名 （担当医師名） 診断名、症状等 治療の内容 ＜記入例＞ H21.9.1 ３歳 ○○医院 （○○医師）　 風邪による胃腸炎 （下痢、腹痛、食欲低下） 風邪薬?整腸剤の内服。 消化の良い物を少しずつ食べる。 受診の記録 受診期間 （年月日） 年齢 医療機関名 （担当医師名） 診断名、症状等 治療の内容 かかりつけ医の記録 ＜小児科?内科＞ ＜外科＞ 医療機関名 医療機関名 主治医 主治医 住所 住所 電話番号 電話番号 備考 備考 ＜ ＞ ＜　　　　＞ 医療機関名 医療機関名 主治医 主治医 住所 住所 電話番号 電話番号 備考 備考 ＜ ＞ ＜　　　　＞ 医療機関名 医療機関名 主治医 主治医 住所 住所 電話番号 電話番号 備考 備考 ＜ ＞ ＜　　　　＞ 医療機関名 医療機関名 主治医 主治医 住所 住所 電話番号 電話番号 備考 備考 かかりつけ医の記録 ＜小児科?内科＞ ＜外科＞ 医療機関名 医療機関名 主治医 主治医 住所 住所 電話番号 電話番号 備考 備考 ＜ ＞ ＜　　　　＞ 医療機関名 医療機関名 主治医 主治医 住所