同 意 書 - city.yao.osaka.jp.docVIP

○○○○○○（施設名） 施設管理者 様 私 もしくは、家族等 は、施設担当者 より説明を受け、当施設での看取り介護の指針を理解しました。 今後、終末期となった場合、現時点においては、以下のごとく希望します。 なお、私の希望に変更が生じた場合や下記以外の項目の希望については、随時申し出ることとします。 ◆ 終末期を迎える場所 □施設　□自宅　□病院?診療所等　□その他（ ） ◆ 心肺機能が低下した時の心臓マッサージなどの心肺蘇生について □希望する　□希望しない　□どちらともいえない ◆ 延命のための人工呼吸について □希望する　□希望しない　□どちらともいえない ◆ 口から食事を食べたり、食事を飲み込むことができなくなった時のチューブによる流動食の栄養補給について 「胃ろう」（腹部から胃に直接通したチューブで流動食を送り込むこと）について □希望する　□希望しない　□どちらともいえない 「経鼻栄養」（鼻から胃の中にチューブを挿入固定し流動食を送り込むこと）について □希望する　□希望しない　□どちらともいえない ◆ その他の希望 日付：Ｈ　　年　　月　　日　 署名　本人： 印　家族等： 印 （本人との関係?続柄： ） 医療機関（医　師）： 印　 （看護職）： 印　 施設職員（介護職）： 印 （　　　）： 印　 本人による同意または家族等の推定する本人の意思に関する書式（例）