延续医疗机构执业可证有效期申请书.docVIP

附件1 延续医疗机构执业许可证有效期申请书 卫生（厅）局： 你（厅）局于 年 月 日发给的《医疗机构执业许可证》有效期至 年 月 日，现申请有效期延续。 申请人： 年 月 日 附件2 延续医疗机构许可证有效期审核表 审批流程 办理人 审核（批）意见 受理 签字： 年 月 日 审核 签字： 年 月 日 审定 签字： 年 月 日 核发 根据审定意见，决定： 1.换发《医疗机构执业许可证》 2.发给不予行政许可决定书 签字： 年 月 日 附表3-1 医疗机构诊疗科目申报表 请在□中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01 预防保健科 □07.04 小儿呼吸专业 　 　 □07.05 小儿心脏专业 □02 全科医疗科 □07.06 小儿肾病专业 　 　 □07.07 小儿