ICU护理查房技术总结.ppt

ICU护理查房 安徽省立医院南区 主要内容 病史介绍 护理体检 护理诊断、目标、措施及评价 相关知识 一.病史汇报 11床 陈璐 诊断：左额基底节区脑出血破入脑室,颅内多发动脉瘤, 剖宫产术后. 患者于11.4无明显诱因下突然晕倒,当即神志不清,无中间清醒期,遂前往淮南新华医院诊治,行头颅CT示:左侧基底节区出血破入脑室,蛛网膜下腔出血.由于患者病情危重,已怀孕,急行剖宫产术,为求进一步诊治,转入我院.来院时,入院时患者神志不清,保留气管插管,胃管,我院头颅CT示:左侧基底节区出血破入脑室,出血较前增多,头颅CTA示:颅内多发血管异常扩张伴多发动脉瘤 予11.5日急诊行左额颞开颅脑内血肿清除术.书中输注红细胞3U,血浆400ml.术后为求进一步治疗转入我科监护治疗.入科时带入硬膜外引流管一根,引流出血性液体,带入胃管和尿管各一根,带入气管插管一根,距门齿约24cm.入科后接呼吸机辅助呼吸,模式simv,氧浓度40%，潮气量480ml,频率14，PEEP2.ADL评分：0分，Braden评分：13分，Morse评分：35分，管道滑脱评分：17分。11.6行深静脉穿刺术，11.9 9.55分拔除气管插管，11.15拔除硬膜外引流管。11.14 15.30自动出院。 阳性检查结果 1.头颅CT示：左侧颞叶脑出血并破入脑室系统 蛛网膜下腔出血 2. 胸片示 ：双肺下叶炎症 3.实验室检查： 11.5 WBC：10.88×10^9/L ↑ 红细胞总数：2.85×10^12/L ↓ 血红蛋白浓度：82G/L↓ GGT:52U/L↓ 总蛋白：39.3g/L↓ 白蛋白：18.5g/L↓ALG:0.8g↓ 谷草/谷丙：2.44↑ ca:1.8mmol/L(2.00~2.60) mg:0.70mmol/L BUN:2.33mmol/L D-二聚体2.51mg/L CO2:18.1mmol/L 血糖：7.2mmol/L 11.7 总胆红素3.0umol/L 尿酸124.0umol/L↓ 11.8 OB试验（+） 11.11 脑脊液检查 颜色 ：血性 透明度：透明 11.12尿蛋白+1 尿潜血+1 尿红细胞164个/ul↑ 11.13 中性粒细胞81.1% ↑ 淋巴细胞10.1↓ 红细胞总数3.44×10^12/L↓ 血红蛋白浓度99g/L↓ 血小板总数343×10^9/L↑ T:38.3 P:102次/分 R：22次/分 BP：122/83mmHg Spo2:98% 神志清楚,左眼眼疾，右眼对光反射灵敏，直径约3mm 双乳房肿胀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音 腹平软，腹部敷料干燥无渗出，肠鸣音3次/分 左侧肌力及肌张力正常，右侧肢体偏瘫 左侧巴氏征（-），右侧（+） 1．脑组织灌注异常与脑出血、脑水肿有关。 护理目标：维持正常的脑组织灌注  护理措施： 1.绝对卧床休息，床头抬高15～30。,以促进脑部静脉回流，减轻脑水肿；保持病房安静，严格限制探视。 2.减少不必要的搬动，翻身时注意保护头部，动作宜轻柔缓慢；避免咳嗽和用力排便。 3.给予持续吸氧，保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧头侧位，防止呕吐物反流引起误吸。 4.遵医嘱使用脱水降颅内压药物 护理评价：患者脑组织灌注可以维持正常 2．生活自理能力丧失 与右侧肢体偏瘫有关。护理目标：恢复部分自主能力护理措施： 做好ADL评分，患者ADL评分为0分 做好生活护理，保持皮肤清洁，预防压疮，眼睑闭合不全者，涂抗生素眼膏，并以湿纱布盖眼，保护角膜。昏迷和鼻饲病人做好口腔护理，做好会阴及肛周护理。 及时听取患者所需，满足患者基本生理需求 护理评价：患者生活仍不能自理 4.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床,不能自主活动有关 护理目标： 皮肤完整无损。 护理措施: （1） 使用翻身时间表，通常能缓解容易压伤的部位。 （2） 帮助病人翻身，或指导病人每30分钟至2小时翻一次身或改变一下身体的重心。 （3） 尽量保持病床平坦以减轻下滑摩擦；卧位每次限制在30分钟。 （4） 使用泡沫或枕头提供支持作用。 （5） 扶病人起床或从椅子上扶起时，要使用足够的人手。 护理评价：患者皮肤完好 5.高热：与产后乳汁淤积有关及中枢调节障碍有关。护理目标：患者体温恢复正常。 护理措施： （1）密切观察患者生命体征及体温值变