- 1、本文档共7页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
医师变更注册申请(空白版),医师变更注册申请表,医师变更执业注册申请,执业医师变更注册流程,执业医师变更申请表,执业医师变更注册,医师注册变更表下载,执业医师注册变更表格,医师变更注册,执业医师变更注册表
医师变更执业注册申请审核表
姓 名:
医 师 资 格 级别:
类别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年 月 日
中华人民共和国卫生部监制
填 表 说 明
本表供变更医师执业注册事项使用。
一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
封面、表1—2由申请人填写,表3—5由有关部门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
学历应填写与申请类别相应的最高学历。
“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
申请变更执业地点的,申请人需在拟变更执业注册事项种填写拟变更的医疗机构的名称,登记号、地址及邮政编码。
填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。
如填写内容较多,可另加附页。
执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。
姓 名 性 别
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片 出生年月 民 族
学 历 所学系、专业 家庭地址及
邮政编码 专业技术职务
任职资格
身份证号码
原申请执业
机构名称及
登记号
原执业
机构地址 邮政
编码 原执业级别 原执业
类别 获得执业助理医师资格的时间 获得执业医师资格的时间
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证 明 人 身体和
健康状况
其他要说
明的问题
及申请的
执业范围
申请人签字: 年 月 日 拟变更
注册事项
变更注册
理由
申请人签字: 年 月 日 原执业机构意见
印 章
负责人: 年 月 日 原执业机构
上级主
管部门
审批意见
印 章
负责人: 年 月 日 原注册卫生
行政部门
审批意见
印 章
负 责 人: 年 月 日 拟执业机构意见
级别:
类别:
拟聘用的科目:
执业范围:
印 章
负 责 人: 年 月 日 拟执业机构上级主管
部门意见
级别:
类别:
拟聘用的科目:
执业范围:
印 章
负 责 人: 年 月 日 卫生行政部门审批意见
执业机构及登记号:
机构地址及邮编:
级别:
类别:
聘用的科目:
核准的执业范围:
印 章
负 责 人: 年 月 日
医师执业证书编码 执业医师 执业助理医师 备 注
letters and calls, and do practical things for the masses combine go
您可能关注的文档
最近下载
- 物业录用保洁员超龄情况说明书.docx
- 2024年党纪学习教育党课.pptx VIP
- 201X最新离婚协议书(下载可直接填写)(打印版)(完整版).doc
- 抗菌药物临床应用培训试题.docx
- XX市教育局2021年基础教育及国防教育工作要点.docx VIP
- 做正确的事与正确地做事[70p].doc
- 2019年高考英语考纲必备3500单词汇总.pdf VIP
- 【澳门100383·com】模拟试题含解析→《AG6·pro》→2023年凯里市一级建造师.pdf
- 图集规范-山东图集-L03S003建筑给水与排水设备安装图集(下)建筑卫生设备安装.pdf
- 2012年郧县教育局基础教育股工作要点.doc VIP
文档评论(0)