3山东省猪人工精站生产经营许可证申请表.docVIP

附件： 山东省种畜禽生产经营许可证 申 请 书 申请单位： 申报类型：首次（ ) 换证（ ） 其他（ ） 申请日期： 年 　 月 　 日 山东省畜牧兽医局 制 二0一0年五月 目 录 企业情况表 生产设备表 管理制度目录 企业主要管理技术人员和获证特有工种人员表 山东省种畜禽生产经营许可证申请表 其他材料 企业情况表 企业名称 企业性质 注册资金（万元） 年 产 值 地 址 邮 编 法人代表 联 系 人 联系电话 传 真 手 机 E_maiL 人员 情况 实有 人数 高级 职称 中级 职称 初级职称 研究生 本 科 大 专 中 专 种畜舍面积（平方米） 品种 基本 情况 畜种 代次 来源 存栏总数 (头、只) 基础种畜禽 年生产种畜禽数量（头、只、套） 年销售总量（头、只、套） 公 母 企业简介（内容详实充分，文字简明扼要，500字以上，应包括企业概况、生产能力、技术水平、工艺设备、质量保证体系等情况。如有获奖、通过质量体系认证须提供相应证明材料） 说明：1、基础种畜禽是指已经配种具备繁殖能力公母畜禽。 2、年生产种畜禽数量按申报前一年情况填写，新建企业可不填写。 生产设备表 序号 设备名称 数量（台/套） 主要用途 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 说明：设备主要包括生产设备（猪场：分娩、保育、育肥、降温、采精设备等，种禽场：育雏、育成、育种和孵化设备等，种牛场：挤奶机、贮奶罐和TMR设备等），性能测定设备，实验室检测设备以及场内供水、供电、污水处理设备，本表可加页。 管理制度目录 序号 管理制度名称 主要内容 1 2 3 4 5 6 7 8 说明：本表可加页。 企业主要管理技术人员和获证特有工种人员表 序号 姓 名 性别 年龄 职 称 职 务 从事业务 工作时间 何时获何工种职业证书及编号 发证机关 1 2 3 4 5 6 7 8 9 说明：本表可加页，提供相关证书复印件，现场验收时提供原件。 山东省猪人工授精站生产经营许可证申请表 （填表说明） 一、本表为申请猪人工授精站种畜禽生产经营许可证使用。 二、种公猪来源指引进或自留，引进的要说明供种国家、地区、单位及引进日期。 三、种公猪存栏指申报时的种公猪存栏数。 四、本表一式三份，申请单位、市、县级畜牧兽医行政主管部门各存一份。  年推广精液头份 辐射县及乡镇 原许可证编号 引进种公猪来源场名称 种公猪来源场许可证编号 职 工 人 数 总计 人，其中：本科以上 人、大专 人、中专 人 种猪公猪存栏情况（头） 品 种 成 年 后 备 合 计 种公猪生产性能 品 种 标识号 月龄 体重 初次采精月龄 精液平均密度 精液平均活力 平均每次合格精液稀释份数（80ml/份） 年均产合格精液稀释份数（80ml/份） 合计 备注：种公猪存栏、种公猪生产性能表格不够可增加附页。 领取《动物防疫合格证》情况 发证单位 编 号 有 效 期 县级畜牧兽医 行政主管部门 审核意见 盖章 年 月 日 市级畜牧兽医 行政主管部门 审批意见 盖章 年 月 日 许可证编号 （ ）鲁 发证日期 年 月 日 有效期 自 年 月 日 至 年 月 日 其他材料 序号 申 报 书 项 目 首次办理（取得工商执照） 首次办理（未取得工商执照） 增加生 产范围 变更生 产地址 期满 换发 变更单位名称 备注 1 企业名称预先核准证明 √ √ 2 种畜禽场平面布局图 √ √ √ √ √ 3 企业工作总结和规划 √ √ √ √ √ 4 种畜禽育种方案及选育进展 √ √ √ √ √ 注2 5 种