鼻窦炎临床路径表.docVIP

鼻窦炎临床路径 姓 名 _____________________ 性 别 _____________________ 年 龄 _____________________ 住院号 _____________________ 入院时间____________________ 出院时间____________________ 住院天数____________________ 主管医生____________________ 主管护士____________________ 鼻窦炎临床路径表（1） 适用对象：第一诊断：鼻窦炎 姓名：___________性别：_______年龄：_______住院号：_________门诊号：_________ 住院日期：_______年___月___日 出院日期：_______年___月___日 标准住院日：_____天 住院第1天 目 标 初步诊断、评估病情、选择治疗方案 诊疗工作 □询问病史与体格检查 □制定诊疗计划 □完成首次病程记录 □完成大病历 辅助检查 必查项目：□血常规+血型 □小便常规 □大便常规 □凝血四项 □血生化常规 □肝功能八项 □乙肝二对半 □EB病毒□全胸片□EKG □ENT常规检查（前鼻镜检查，鼻咽镜检查，间接喉镜检查）□鼻窦CT（入院前已做则不开）? 入院诊断 中医诊断：鼻渊 证型:□肺经风热 □胆腑郁热 □脾胃湿热 □肺气虚寒 □脾气虚弱 西医诊断：鼻窦炎 入院评估 全身情况评估： 治 疗 中 医 辨证使用中药汤剂： □热证 鼻渊2号协定处方 □虚证 鼻渊1号协定处方? ?□辛夷雾化液20ml 超声波雾化吸入 qd 西 医 □抗生素 阿莫西林类 静滴 qd □其它：桉柠蒎肠溶软胶囊 0.6 口服 Bid 特 殊 口上颌窦穿刺冲洗 合并症 对合并症作相应处理 饮 食 □普食 □清淡饮食 □高蛋白饮食 □低脂饮食 □低盐饮食 □低糖饮 护理工作 护理级别：□一级护理 □二级护理 □三级护理 □其它: □入院介绍：病房环境设施、医院规章制度及医护人员等 □入院护理评估 □建立护患关系， □执行医嘱 活 动 □正常活动 健康教育 健康宣教、饮食调理 病情变异 □无 □有 原因： 知情告知 □入院告知 □手术告 知 □家属及患者术前签字 执行医师签名：_______________ 执行护士：_________________ 鼻窦炎临床路径表（2） 填表日期：_______年___月___日 住院号：______________ 住院第2至3天 目 标 明确诊断、评估治疗效果、必要时根据检查结果进一步调整治疗方案 诊疗工作 □上级医师查房评估治疗效果 □确定诊断 □完成上级医师查房记录 辅助检查 前鼻镜检查 入院诊断 中医诊断：鼻渊 证型:□肺经风热 □胆腑郁热 □脾胃湿热 □肺气虚寒 □脾气虚弱 西医诊断：鼻窦炎 治 疗 中 医 辨证使用中药汤剂： □热证 鼻渊2号协定处方 □虚证 鼻渊1号协定处方? ?□辛夷雾化液20ml 超声波雾化吸入 qd 西 医 □抗生素 阿莫西林类 静滴 qd □其它：桉柠蒎肠溶软胶囊 0.6 口服 Bid 特 殊 口置换疗法、超短波理疗 合并症 对合并症作相应处理 饮 食 □普食 □清淡饮食 □高蛋白饮食 □低脂饮食 □低盐饮食 □低糖饮 活 动 □正常活动 护理工作 护理级别：□一级护理 □二级护理 □三级护理 □专科护理 □其它 □随时观察患者情况 □心理与生活护理 健康教育 健康宣教、饮食调理 病情变异 项目： 原因： 知情告知 □住院期间沟通备忘录 执行医师签名：_______________ 执行护士：_________________ 鼻窦炎临床路径表（3） 填表日期：_______年___月___日 住院号：______________ 住院第4至7天 目 标 抗感染，病情观察，评估治疗效果 诊疗工作 □上级医师查房评估治疗效果 □完成上级医师查房记录 □向患者交待出院注意事项 □开出院诊断书 □完成出院记录 辅助检查 复查：□前鼻镜检查 诊 断 □同上 □其它 中 医 辨证使用中药汤剂： □热证 鼻渊2号协定处方 □虚证 鼻渊1号协定处方? ?□辛夷雾化液20ml 超声波雾化吸入 qd? 西 医 □抗生素 阿莫西林类 静滴 qd □其它：桉柠蒎肠溶软胶囊 0.6 口服 Bid 特 殊 口置换疗法、超短波理疗 合并症 对合并症作相应处理 饮 食 □普食 □半流食 □