平成18年 日本圧接协会 调査研究発表会（大阪） .doc

平成28（2016）年度 農業水利施設補修工事品質管理士講習会?認定試験 申込書 1．申込を希望する□欄にマークしてください。（同時申込可） 　□ 農業水利施設補修工事品質管理士 講習会　　□ 農業水利施設補修工事品質管理士 認定試験 （　□ 仙台　□ 東京　□ 京都　□ 熊本　） 2．必要事項を記入してください。 　 なお、受講申込には、本申込書の他、受講資格証明資料の提出が必要です。 ※記入不要　（受講番号： 受験番号： ）　　　東? 京? 仙? 熊 フリガナ 申込者 氏　名 生 年 月 日 Ｓ?Ｈ　　 年　　 　月　　　日生 （　 　　歳） 所 　属 勤務先名 業種※１ CPD番号※2　　 所　属 勤務先 住　所 （〒　　　－ ） TEL e-mail： 自　宅 住　所 （〒　　　－ ） 連絡先TEL 　受講?受験票等の書類は原則、所属勤務先にお送りしますが、送付先に自宅を希望される方はチェックを記してください。　　□ 受講資格 □ 技術士 農業部門 農業土木 ※3　　□ 1?2級土木施工管理技士※4　　□ 農業土木技術管理士※5 □ コンクリート診断士※5 □ 実務経験8年以上※6 ※1　別表　業種コードの番号を記入。 　　※2　農業農村工学会技術者継続教育機構の会員は、 会員番号を記入。 　　※3　技術士 農業部門　農業土木 資格所有者は、 「技術士登録等証明書の写し」を添付のこと。 　　※4　合格証明書の写しを添付のこと。 ※5　登録証の写しを添付のこと。 　　※6　上記※3～5以外での受講希望者は、農業農村整 備分野に関する実務経歴書 様式2号 を提出の こと。 上記※3～5資格保有者は実務経歴書提出 不要。） 3．認定試験の受験申込をする方は記入して 　ください。（講習会受講申込のみの方は記入不要です）　 希望受験地 □ 仙台　□ 東京 □ 京都　□ 熊本 修了証番号※ ※当該年度講習会申込者は記入不要 平成28（2016）年度 農業水利施設補修工事品質管理士講習会 農業水利施設の施工または施工管理に関する実務経歴書 記入日：2016年　　月　　日 フリガナ 申込者氏名 【実務経歴】 勤務先名 業務内容 実務期間 年?月～年?月 年月数 年 　月～ 年　月 実務期間合計 上記実務経歴内容に相違ないことを証明いたします。 所属勤務先名 代表者名（もしくは所属部署責任者名） 印 〒 － 所属勤務先住所 TEL ◆記載上の注意◆ 　1．実務経歴書は、所属長から証明 公印 を受けてください。証明印のないものは無効となります。 　2．業務内容は、本人が従事した農業農村整備分野における、調査?計画?設計?施工?積算等の技術的な実務経験について記入 してください。 　3．実務期間の合計は、8年以上必要です。 （様式1）（様式4） 一般社団法人農業土木事業協会 〒105-0004　東京都港区新橋5-34-4農業土木会館 tel03-3434-5437　email：kanrishi@jagree.or.jp 1 顔写真を貼付 3㎝×2.5cm カラー写真 2.5cm 3.0cm 受講料（29,400円） 払込受領証（コピー） 貼付欄 ※通信欄に「品質管理士 受講料」 とご記入ください。 同時申込を希望の方も受講料?受験料は 分けて払込願います。 受験料（10,800円） 払込受領証（コピー） 貼付欄 ※通信欄に「品質管理士 受験料」 とご記入ください。 別表　業種コード 01 官庁 02 地方自治体 03 独立行政法人 04 建設業 05 都道府県土連、公益法人等 06 資材?材料企業 07 一般企業 08 建設コンサルタント業等 09 その他