建设工程全生产标准化自评竣工报告doc .doc

附件三 安全监督备案号： 建设工程 安全生产标准化自评竣工报告 （竣工阶段用表） 形象进度 工程名称 施工单位 （公章） 昆 山 建 筑 安 全 监 督 站 说 明 1、使用钢笔、墨笔或用计算机打印，填写清楚。 2、本表一式肆份，一份验收时交监理（建设）单位，一份留存，一份存入工程安全监督档案。 3、本表由施工单位填写。有合法专业分包单位的，项目应成立由施工总包及专业分包单位组成的项目安全生产标准化自评机构，依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）等开展安全生产标准化自评工作。 4、本表由施工单位在工程竣工后申请终止监督时，提交一份昆山市建筑安全监督站存档。 5、本表参照《建筑工程安全生产监督管理条例》、《建筑施工安全生产标准化考评暂行办法》及《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等有关文件编制。 工程名称 工程地址 面积/层次 m2 层 结构形式 建筑总高度 米 开工日期 建设单位及 项目负责人 施工总包单位 及项目负责人 监理单位及 项目负责人 施工分包单位 及项目负责人 施工分包单位 及项目负责人 工程实体安全概况 基坑支护 （开挖深度、支护类型等） 起重吊装作业 （抬吊、全钢结构等） 模板支撑 （高度、断面及跨度等） 大型机械、设备 （塔吊、人货梯、井架等） 脚手架 （高度、类型等） 施工临时用电 （面积、负荷等） 其它 本项目涉及的 重大危险源 1、项目施工期间，安全生产各项制度制定及落实总体情况： 自评结论： 2、设置安全生产管理机构和配备专职安全管理人员三类人员经主管部门安全生产考核情况特种作业人员持证上岗安全生产教育培训计划制定和实施情况施工现场作业人员意外伤害保险办理情况建筑工程安全防护、文明施工措施费用的使用情况职业危害防治措施制定情况安全防护用具和安全防护服装的提供及使用管理情况施工组织设计和专项施工方案编制、审批及实施情况企业内部安全生产检查开展和事故隐患整改情况机械使用登记）生产安全事故应急救援预案的建立与落实情况重大危险源的登记、公示与监控情况生产安全事故的统计、报告和调查处理情况 该工程 基础、主体、装饰装修 阶段施工现场安全生产标准化自检评定情况： （对于施工阶段已报送的自评结果，直接填写各阶段汇总得分。） 基础阶段自评得分： 主体阶段自评得分： 装饰装修阶段自评得分： 其他阶段得分： 工程施工安全施工单位自评意见： 本项目主要依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）等进行自评，最终得分为（ ）分，评定等级为：（ ）。 注：1.等级分为优良，合格，不合格；2.评定等级不应违反《建筑施工安全生产标准化考评暂行办法》（[建质[2014]111号]附表一 昆山市建筑施工安全生产标准化工程项目月自评评分表（＿年＿月） 工程项目名称： 自评机构检查时间 年 月 日 单位工程（施工现场名称 建筑 面积 （㎡） 结构 类型 总计得分（满分100分） 项目名称及分值 安全管理（满分10分） 文明施工（满分15分） 脚手架（满分10分） 基坑工程（满分10分） 模板支架（满分10分） 高处作业（满分10分） 施工用电（满分10分） 物料提升机与施工升降机（满分10分） 塔式起重机与起重吊装（满分10分） 施工机具（满分5分） 自评意见： 建设单位意见 建设单位项目负责人： 时间： 监理单位意见 总监理工程师： 项目部章： 时间： 施工项目部 项目部章 ： 时间 项目经理 资格证书 号码 注：1、本表应按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）进行检查； 2、本表一式两份，项目部、施工企业各一份。 1