浦东新区教职员工助保障计划.docVIP

浦东新区教职员工互助保障计划 一、保障对象 浦东新区社会发展局系统内男性未满60周岁女性未满55周岁在职教职员工，由各单位工会组织职工团体参保。 二、保障责任 保障项目 免赔额 最高保障金额 报销比例 门诊医疗保障金 380元 1200元 70% 住院医疗保障金 —— 1200元 70% 重病医疗保障金 —— 20000 —— 女工重疾保障金 —— 12500 —— 补充门诊医疗保障金 被保障人在保障期限内因意外或疾病所发生的符合上海市城镇职工基本医疗保险范围的门、急诊治疗费用，医疗费用累计超过380元（含医保个人账户金额）按70%比例赔付，全年累计给付最多为1200元； 具体计算方法：保障期内医保门、急诊发票上现金支付加帐户支付扣减现金支付中不属于医保报销范围的费用后累计超过380元以上的部分职保中心按70%赔付，全年累计给付最多为1200元。 补充住院医疗保障金： 首次参保执行30天免责期，免责期后被保障人因住院所发生的符合上海市城镇职工基本医疗保险范围的住院治疗费用，职保中心对个人自负的各项合理医疗费用按70%的比例赔付，全年累计给付最多为1200元。 具体计算方法：保障期限、保障范围内的医保住院发票上现金支付加帐户支付扣减现金支付中不属于医保报销范围的费用后职保中心按70%赔付，全年累计给付最多为1200元。 教职工因疾病或意外发生的门、急诊及住院需到上海市医保局核定医院就诊。 3、重病医疗保障金 首次参保执行90天免责期。免责期后对本市二、三级医院首次确诊患以下二十种重病之一者一次性给付重病保障金20000元：（1）恶性肿瘤（2）急性心肌梗死 （3）中风（4）冠状动脉搭桥手术（5）慢性肾功能衰竭（尿毒症）（6）重要器官移植手术（7）瘫痪（8）失明（9）心脏瓣膜置换术（10）主动脉手术（11）再生障碍性贫血（12）颅内肿瘤手术（13）昏迷（14）失聪（丧失听力）（15）急性、亚急性、中晚期慢性重型肝炎（16）严重头部创伤（17）丧失言语能力（18）大面积烧伤（09细菌性脑膜炎（20）原发性肺动脉高压等（具体认定标准见附件一）。 4、女性疾病保障 首次参保执行30天免责期。免责期后对本市二、三级医院首次确诊患良性或恶性肿瘤等妇疾者分别给付30元/每天、50元/每天住院津贴和最高3500元手术津贴（具体内容见附件二）。 三、理赔须知 被保障人发生医疗费用支出后的90天内，由被保障人单位统一申请办理医疗保障金，并提供下列材料： 门急诊须提供单证： ◆ 由被保障人单位填写并盖章的保障金给付申请表； ◆ 被保障人的身份证复印件； ◆ 医保指定医院出具的医疗费用收据及药品清单原件和复印件。 2、住院须提供单证： ◆ 由被保障人单位填写并盖章的保障金给付申请表； ◆ 被保障人的身份证复印件； ◆ 医保指定医院出具的医疗费用收据及药品清单原件和复印件。 ◆出院小结复印件。 3、重病须提供单证： ◆ 由被保障人单位填写并盖章的保障金给付申请表； ◆ 被保障人的身份证复印件； ◆ 医保指定医院出具的医疗费用收据复印件。 ◆出院小结复印件。 ◆手术病理切片报告、化验及其他检查报告。 4、职保中心在收齐材料后30个工作日内支付保障金，对不属于保障责任的申请材料在15个工作日内通知申请人。职保中心各受理点信息见附件三。 四、保障期及保费 本保障计划期限为一年，自当年四月一日起至下年度三月三十一日止，保障期满，保障责任终止，各单位在三月三十日之前办理参续保手续。 被保障单位应在保障期满前十天内办理续保手续，不办理续保手续，保障责任到保障期满自行终止。被保障人在保障期满十天内续保，起保日与上期相同并取消免责期（续保时新参保人员除外）。 本计划每人每年缴纳保费320元。 五、其他 1、本计划在执行过程中发生争议，由职保中心与参保单位协商解决，经双方协商无法达成共识的，可通过上级工会或有关司法程序解决。 2、本保障计划试行一年。 3、本计划包括附件一、附件二、附件三之内容。 附件一 二十大重病名称及简释 一、恶性肿瘤 指组织细胞异常增生的恶性肿瘤或恶性白血球过多症，经病理检验确定符合国家卫生部“国际疾病伤害及死因分类标准”归属于恶性肿瘤的疾病。 下列病症除外： 1、原位癌或组织学上呈癌前病变( 原位癌是指癌细胞尚未穿透基底膜或侵及基质）； 慢性淋巴性白血病； 除恶性黑色素瘤以外的各种皮肤癌第一期何杰金氏病。 指为治疗冠状动脉疾病而必须接受心脏外科的开胸冠状动脉血管旁路手术。指因两个肾脏慢性且不可复原地衰竭而必须接受定期血透、腹透治疗。 指接受肾脏、心脏、肝脏、肺脏、胰脏或骨髓移植（不包括人工器官的移植和造血干细胞自体移植）。其它的器官或组织移植不属于本计划保障范围。 指为治疗心脏